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经颅彩色多普勒及脑血管造影检查在缺
血性脑梗死患者应用价值的研究
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】 目的：探讨经颅彩色多普勒(TCD)、数字减影血管造影(DSA)在缺血性脑梗死患者中的应用价值以及动脉粥样硬化性脑血管狭窄与缺血性脑梗死的关系。方法：回顾性总结87例脑梗死临床资料，分析对比TCD及DSA检查结果。结果：87例患者共检查血管877条，其中75例（86.2 %）患者检出有不同程度脑动脉的狭窄，TCD诊断为血管狭窄或闭塞97条(11.1 %)，DSA诊断为血管狭窄或闭塞104条(11.9 %)。其中TCD与DSA诊断相符合83条,21条DSA诊断有狭窄或闭塞血管而TCD示正常,14条TCD诊断狭窄或闭塞的血管而DSA检查正常。结论：TCD和DSA是诊断脑动脉狭窄重要的检查方法，两者互为补充。脑动脉狭窄是缺血性脑梗死的主要发病因素，主要病变血管位于大脑中动脉和(或)颈内动脉。
【关键词】 脑动脉狭窄；缺血性脑梗死；经颅彩色多普勒；数字减影血管造影
缺血性脑梗死是严重危害我国中老年人健康及生活质量的主要疾
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病之一，而动脉粥样硬化所致的脑动脉狭窄是缺血性脑梗死的主要发病因素，早期正确寻找到发病因素并进行针对性的治疗对改善患者的预后有重要的意义。近年来，随着各种神经血管影像技术的飞速发展，脑动脉狭窄的检出率已明显提高。本文总结了我院20xx年1月至20xx年10月87例缺血性脑梗死患者的临床资料，对比分析经颅彩色多普勒及脑血管造影检查结果，以探讨动脉粥样硬化性脑血管狭窄与缺血性脑梗死的关系以及经颅彩色多普勒及脑血管造影的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
缺血性脑梗死患者87例，男56例，女31例，年龄45～80岁，平均57.6岁。所有病例的诊断均符合第四届脑血管病会议制定的标准且经过头颅CT和(或)MRI证实为脑梗死［1］。合并高血压54例，高脂血症35例，2型糖尿病26例，冠心病10例。排除标准:经检查证实脑梗死是由心房纤颤、颅内肿瘤、动脉炎、脑血管畸形明确病因引起的患者。全部病例根据牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型标准分为：(1)完全前循环梗死(TACI)12例，（2）部分前循环梗死(PACI)37例，（3）后循环梗死(POCI)14例，（3）腔隙性梗死(LACI)24例。
1.2 方法
所有入选患者均在入院后3 d内完成TCD检查。所用TCD仪为广州FD-T98型双通道经颅多普勒诊断仪。常规2 MHz探头检测
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颅内动脉，4 MHz探头检测颅外动脉，分别检测双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉 ( ICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、基底动脉(BA)、椎动脉(VA)。检查按照标准TCD操作规程进行检测。TCD诊断标准:大动脉狭窄：（1）血流速度增快，尤其是局限性血流速度增快。（2）血流频谱紊乱（频窗消失、涡流伴杂音）。大动脉闭塞：血流信号消失，邻近血管代偿性血流增快［2］。
DSA检查:所有入选患者均在入院后2周内做DSA检查,所用装置为美国GE Advantx LCV＋大型血管造影机,采用Seldinger技术从一侧股动脉插管行全脑血管造影,从右侧股动脉穿刺插管,进入主动脉弓造影,若无颈部血管狭窄,导管分别置于双侧颈总、颈内动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉行正位、侧位造影检查。脑血管DSA判断血管狭窄参照北美症状性颈动脉内膜剥离术临床试验标准,分为4级:Ⅰ级,轻度狭窄(10 %～29 %);Ⅱ级,中度狭窄(30 %～69 %);Ⅲ级,重度狭窄(70 %～99 %);Ⅳ级,闭塞(100 %)［3］。
分析指标以DSA作为诊断的金标准,将TCD诊断颅内、外血管狭窄或闭塞病变数目与DSA检查血管病变数目分别进行对比，比较TCD发现血管狭窄或闭塞病变数目,并计算出诊断血管狭窄的特异性(TCD与DSA均阴性的血管和DSA阴性的血管总数之商)、敏感性(TCD与DSA检查结果均阳性的血管数和DSA阳性血管的总数之商)、假阳性(TCD阳性,但DSA阴性的血管数与TCD阳性血管总数之商)、假阴性(TCD阴性,但DSA阳性的血管数与TCD阴性血管总数之商)。分析TCD与DSA的一致性和差异性。
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2 结果
87例患者共检查血管877条，其中75例（86.2 %）患者检出有不同程度脑动脉的狭窄。TCD诊断为血管狭窄或闭塞97条(11.1 %)，DSA诊断为血管狭窄或闭塞104条(11.9 %)；其中TCD与DSA诊断相符合83条,21条DSA诊断有狭窄或闭塞血管而TCD示正常,14条TCD诊断狭窄或闭塞的血管而DSA检查正常，见表1。表1 TCD与DSA检查结果比较（略）注：＋表示血管狭窄或闭塞，－表示正常。
以DSA为标准,比较TCD发现相应血管病变的数目,并计算出诊断血管狭窄的敏感性79.8 %,特异性98.2 %,假阳性率1.8 %,假阴性率20.2 %。DSA所示病变血管（狭窄或闭塞）在以OCSP分型的87例脑梗死患者中的分布情况见表2。表2 87例脑梗死患者OCSP分型（略）
3 讨论
TCD是一种无创性检测颅底大动脉血流动力学的诊断技术,通过检测颅底动脉的血流方向、血流速度、频谱形态、动脉指数等能反映脑动脉的狭窄闭塞、痉挛缺血等病理状态从而对脑血管进行初步的检测和评价。本组病例计算TCD诊断血管狭窄的敏感性79.8 %,特异性98.2 %,假阳性率1.8 %,假阴性率20.2 %，与国内相关文献报道[4，5]比较敏感性偏低，假阴性率偏高，分析与血管闭塞
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后出现代偿性侧支循环血流速增快，可能存在的多发动脉狭窄或是先天性变异等个体差异而TCD不能正确分辨，操作者的操作水平和熟练程度对神经血管解剖、病理生理和相关的临床知识的掌握等多种因素相关。DSA是诊断缺血性脑血管病的金标准。DSA不仅能清楚显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环情况，全面详细地了解动脉狭窄的部位、程度，还能了解颅内外脑血流代偿情况。本研究发现，87例患者经DSA检查有75例（86.2 %）有不同程度颅内外血管的狭窄，DSA显示104条病变血管，最多位于 MCA 33条（31.8 %），其次是ICA 21条（20.2 %），以下依次是ACA、PCA、VA、CCA、BA，提示大脑中动脉和(或)颈内动脉的病变在脑梗死的发生中起着重要的作用。本组病例腔隙性梗死(LACI)10例患者经DSA检出狭窄动脉16条，主要病变血管位于MCA（5条）、ICA(4条)，提示颅内大动脉狭窄可能是腔隙性梗死的重要病因,参与了腔隙性梗死的发病机制。腔隙性梗死病因，过去一般认为是由于长期高血压引起大脑深部小血管微小的动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死导致微小动脉闭塞所致，近年来，随着各种神经血管影像技术的发展，国内许多研究证实腔隙性脑梗塞不一定都是小动脉玻璃样变引起，也可以是颅内大血管病变所致[6，7]。因此对于腔隙性脑梗塞的病因方面的检查要重视有无脑动脉狭窄的存在。
缺血性脑梗死是具有多种病因的一组疾病，多种危险因素通过对动脉管壁、血液动力学及血液粘稠度的影响，导致卒中的发生。而动脉粥样硬化所致的脑动脉狭窄是缺血性脑梗死的主要发病因素。其发病
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机制包括：血液动力学异常（低灌注）、动脉-动脉栓塞、狭窄局部原位血栓形成等因素。因此早期发现脑动脉狭窄并进行有效的治疗是预防发生缺血性脑梗死的重要手段。由于TCD具有无创、经济、操作简便、重复性好及实用性强等特点是脑血管病患者的常规检查项目，但TCD不能直观地反映脑血管内壁的情况,只能通过取样点的血流速度间接地反映血管内壁的情况,受取样容积的影响且近似于“盲操作”，因此TCD在诊断颅内动脉狭窄时存在一定局限性。DSA目前仍是诊断缺血性脑血管病的金标准，也是介入治疗的评价标准。但它为有创性检查、费用高、操作复杂、插管或注射造影剂时可能造成脑动脉痉挛、斑块脱落等严重并发症，所以不适合作为脑血管病的首选或常规检查方法。对缺血性脑梗死者,TCD可作为一线常规筛选性检查项目,若结果异常再建议进行DSA检查以明确诊断,特别是对于腔隙性脑梗塞患者对进一步明确发病原因和病理基础有重要的临床意义。
【参考文献】
［1］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.
［2］高山,黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004：50-56.
［3］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid
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endar-terectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.
［4］李海宁，杨申,杜彦辉，等.缺血性脑血管病DSA和TCD的对比分析［J］.宁夏医学院学报，2008，30（1）：68-69.
［5］万鸿平,章军建.缺血性脑血管病TCD和DSA的比较［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（3）：275.
［6］尹世敏，牛俊英，张雄伟，等.腔隙性脑梗塞患者颅内脑动脉狭窄的检测意义［J］.中华神经医学杂志，2006，5（6）：8473.
［7］张宏伟,李文波.腔隙性梗死81例颅内脑动脉狭窄检测分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（34）：605-606.
经颅多普勒主要检查内容：
(1)血流速度
血流速度反映脑动脉管腔大小及血流量。血流量一定时血流速度与管腔大小成反比例，当管腔严重狭窄(90%)或完全梗阻时，血流速度下降，个体间各值可有很大变异，但个体内差异很小，且左右基本对称，如两侧相差很大可认为异常。由于颅骨太厚，脑供血不足，血流本身信号弱及操作技术等原因，可有部分血管不能被探出，此类情况不能贸然诊为血管阻塞或发育不良。
(2)脉冲指数(PI)
反映脑血管外周阻力的大小，PI值越大，脑血管外周阻力越大，反之则阻力越小。
(3)音频信号及频谱图波形
反映脑血管局部的血流状态。
经颅多普勒超声仪功能简介
由于颅骨较厚，阻碍了超声波的穿透，过去的多普勒超声只能探测颅外动脉的血流动力学变化。经颅多普勒超声仪(TCD)，能穿透颅骨较薄处及自然孔道，获取颅底主要动脉的多普勒回声信号。它可探测到的血管主要有：
ICA：颈内动脉颅内段
CS：颈内动脉虹吸部
MCA：大脑中动脉
ACA：大脑前动脉
PCA：大脑后动脉
ACOA：前交通动脉
PCOA：后交通动脉
OA：眼动脉
VA：椎动脉
BA：基底动脉
PICA：小脑后下动脉
多普勒技术摒弃了传统的脑血流图的不准确性和脑血管造影的有创伤性，同时为CT、MRI等现代影像技术提供了脑血管血流动力学参教，成为影像诊断的重要佐证，可为脑血管病的诊断、监测、治疗提供参考信息，并对能引起脑血液动力学变化的因素进行分析。
目前主要应用于以下几方面：
1)对脑血管疾病的诊断：主要可用于脑动脉硬化、脑动脉供血不足、脑血管痉挛、脑血管狭窄、脑血管闭塞、脑出血性及缺血性中风的诊断及鉴别诊断，脑血管动静脉畸形、脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血、椎动脉及基底动脉疾患、小脑后下动脉供血不足及狭窄、眩晕症、锁骨下动脉盗血综合征等。
2)脑血管功能状态评价：Willis环的功能状态及侧枝循环的功能状态、脑血管对各种生理状态及各种影响脑血管药物的舒缩反应、神经功能状态对脑血管功能的影响等。
3)脑血管疾病治疗前后的疗效评价：脑外科手术时机的选择及手术前后疗效观察及血流动力学评价。
4)危重病人、神经外科手术病人、中风后病人的脑血流监护。
5)其他：如脑血管血流中红白细胞分布及流动情况、血液粘滞度的评估，中风预报，脑死亡诊断等。
TCD检查对患者无创伤、无痛苦，价格较便宜;检查较全面、能重复、可靠性强，能进行实时动态观察和长期动态监护;仪器体积小，便于检查，与脑血管造影有极佳的互补性，民众体检中心健康专家建议40岁以上的中老年人定期体检要做tcd检查。
下列适应症可应用TCD检查：
(1)诊断颅内血管阻塞病。
(2)诊断颅外血管阻塞病变(特别对慢性ICA阻塞)合并颈总动脉压迫试验，以了解侧支循环是否良好。
(3)评价颅外血管病(ICA狭窄、阻塞、锁骨下动脉盗血)对颅内血流速度的影响。
(4)诊断与追踪探测颈内动脉夹层动脉瘤。
(5)探测与鉴定静脉畸形(AVM)的供血动脉。
(6)评价WILLIS环侧支循环能力：
颈动脉内膜切除手术前，预测夹闭作用。
任何一种血管阻塞前后的探测。
(7)诊断颅内其他血管病：
颅底异常血管网症。
动脉瘤。
血管性痴呆。
颈动脉海绵窦瘘。
低血流量脑梗塞。
(8)间歇监测与追踪研究：
蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。
偏头痛的血管痉挛及(或)过度灌注。
急性卒中。
颅内血管阻塞后自发性或治疗后再通。
颅内血管阻塞后抗凝治疗过程中的血流改变。
血液粘稠度的变化。
(9)连续监测。
经颅多普勒辅助治疗抑郁症
经颅多普勒(Transcranial Doppler TCD)是用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法，主要以血流速度的高低来评定血流状况，由于大脑动脉在同等情况下脑血管的内径相对来说几乎固定不变，根据脑血流速度的降低或增高就可以推测局部脑血流量的相应改变。TCD作为一种无创伤性检查手段，现已广泛应用于各种血管性疾病的检查。