甲状腺结节

入院记录

主诉：查体发现甲状腺结节2天。

现病史：患者于2天前查体时行甲状腺彩超检查示：1.甲状腺左叶片状中强回声2.甲状腺右叶混合性团块，查甲功示：TSH 0.934mIU/L、FT3 7.22pmol/L、FT423.55pmol/L、A-TPO 30.15IU/ml，无明显怕热、多汗、心慌、乏力，无颈部增粗、疼痛，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺结节性质待诊”收入院。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健。乙肝携带病史多年，无结核病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史；无输血史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无毒物接触史，无长期烟酒嗜好。适龄结婚，妻子及儿女均身体健康。

家族史：家族中无类似病人，否认其他家族性及遗传性疾病史。

体 格 检 查

T 36.0 ℃ P 84 次/分 R 21 次/分 BP 138/86 mmHg 青年男性，发育正常，营养中等；神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正；眼睑无浮肿，眼睑细颤征(+)，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；听力良好，外耳道无分泌物，乳突无压痛；鼻无异常分泌物，通气良好；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管无移位，颈静脉无怒张，甲状腺无明显肿大，未触及明显结节。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肌紧张，未见胃肠形；全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分。脊柱及四肢无畸形，脊柱正常生理弯曲，双手细颤征(-)，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征(-)，克尼格征(-)。

辅 助 检 查

时间 项目 结果 医院 2009.07.15

2009.07.17 甲状腺彩超 甲功 1.甲状腺左叶片状中强回声。2.甲状滨医附院 腺右叶混合性团块。 TSH 0.934mIU/L、FT3 7.22pmol/L、滨医附院 FT4 23.55pmol/L、A-TPO 30.15IU/ml

初步诊断:

甲状腺结节性质待诊

首程

病例特点：

1.青年男性。

2.患者于2天前查体时行甲状腺彩超示：1.甲状腺左叶片状中强回声2.甲状腺右叶混合性团块，查甲功示：TSH 0.934mIU/L,FT37.22pmol/L,FT423.55pmol/L,A-TPO30.15IU/ml，无明显怕热、多汗、心慌，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺结节性质待诊”收入院。

3.BP 138.0/86.0mmHg。青年男性，神清语利，查体合作。甲状腺无明显肿大,双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征（-）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双手细颤征(-)。

4.辅助检查：2009-07-15甲状腺彩超：1.甲状腺左叶片状中强回声2.甲状腺右叶混合性团块;甲功：TSH 0.934mIU/L,FT37.22pmol/L,FT423.55pmol/L,A-TPO30.15IU/ml。 初步诊断：甲状腺结节性质待诊

诊断依据：1、青年男性。查体发现甲状腺结节2天。

2、BP 138.0/86.0mmHg。青年男性，神清语利，查体合作。甲状腺无明显肿大,双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征（-）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双手细颤征(-)。

3、2009-07-15甲状腺彩超：1.甲状腺左叶片状中强回声2.甲状腺右叶混合性团块;甲功：TSH 0.934mIU/L,FT37.22pmol/L,FT423.55pmol/L,A-TPO30.15IU/ml。

鉴别诊断：

1.甲亢：患者可出现怕热、心慌、易饥、多食、消瘦等症状，甲功示TSH下降，FT3、FT4升高，彩超可有多发结节出现。

2.甲状腺癌：一般为无痛性单发甲状腺结节，可伴颈部淋巴结肿大，甲功可出现改变，手术后病理可明确诊断。

诊疗计划：1.低碘饮食；

2.完善相关检查，进一步明确诊断。

一般护理记录：患者因查体发现甲状腺结节2天，门诊以“甲状腺结节性质待诊”于10：20步行入院，查体：T 36.7℃ P 84次/分 R 21次/分 BP 138/86mmHg,青年男性，神清语利，甲状腺无明显肿大,心率84次/分，律齐，周围血管征（-），双手细颤征(-)。入院后给予低碘饮食指导，遵医嘱用药，嘱勿私自外出，留陪人。

无危重护理记录

术前小结：

患者于2天前查体时行甲状腺彩超检查示：1.甲状腺左叶片状中强回声2.甲状腺右叶混合性团块，查甲功示：TSH 0.934mIU/L、FT3 7.22pmol/L、FT423.55pmol/L、A-TPO 30.15IU/ml，无明显怕热、多汗、心慌、乏力，无颈部增粗、疼痛，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺结节性质待诊”收入院。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

术前诊断：甲状腺结节性质待诊

手术指征：有手术指证，肿块性质尚未确定，难以排除恶变，保守治疗无效。 拟施手术名称和方式：甲状腺部分切除术

拟施麻醉方式：颈丛神经阻滞

注意事项：术前完善检查，明确诊断，做好术前准备；术中注意颈部重要血管的解剖，保护喉返神经。术中联系快速病理。术后放置颈前引流管。观察引流量。

手术日期：2009-07-29，11:00

手术记录：

姓名： 张伟海 性别： 男 年龄： 37岁 手术日期：20xx年07月29日，12:00

临床诊断： 术前诊断

甲状腺结节性质待诊

术后诊断

结节性甲状腺肿

病理诊断：（双侧）结节性甲状腺肿。 切下标本送病理：是

手术名称：甲状腺部分切除术

手术者：韩勇

助手：邹伟伟

护理：孙晓敏

手术时间：共用1小时30分钟 术中输血：无

麻醉方法：颈丛神经阻滞

麻醉者：赵文香

手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，垫高颈肩部，常规手术区消毒，铺无菌巾单。取颈前领式切口，依次切开皮肤、皮下脂肪组织和颈阔肌，上下游离皮瓣，上至环状软骨，下至胸骨上切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘，分离颈前肌群与胸锁乳突肌间隙。切开颈前肌群白线,在甲状腺被膜表面牵开两侧颈前肌群，显露整个甲状腺。可见甲状腺右侧叶近下极处一结节，约2.5x1.5cm大小，实性，边界清；左侧叶近下极处一大小约0.5x0.5cm大小结节，边界清。完整切除双侧甲状腺结节及部分甲状腺组织，残段缝扎，标本送检，示：（双侧）结节性甲状腺肿。查无活动性出血，放置颈前引流管一根，依次关闭切口。手术顺利，术中出血不多，术后病人安返。

 

第二篇：甲状腺结节 切还是不切