医院医学影像科
MRI增强检查知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: ID: 联系电话:
MRI增强检查介绍:
在MR扫描中,当病变组织与正常组织信号强度接近时,形成的MR图像自然对比度较低,病变组织不易显示,平扫容易遗漏;而增强扫描是指经静脉注入MR的含钆对比剂后再行扫描技术,当体内注入对比剂后,不同的组织结构由于含钆对比剂的分布浓度的不同,使病变组织和正常组织之间的图像对比度增加,两者之间的界线也较清晰,帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性,提高检查的敏感性和特异性。一般情况下,MRI增强检查是安全的。
MRI增强检查潜在风险:
□目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性,全身毒副反应及局部不良反应较少发生,但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因,也有发生过敏或对肾脏损害(NSF)等副反应的可能性,现代医学手段尚难预知。 不同程度的过敏反应具体表现有:
①轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等;
②中度反应:口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等;
③重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 □除上述情况外,在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
若有以下因素,发生钆应不良反应的几率增加,请您提前告知我们: 存在的高危因素:□钆过敏史 □过敏体质 □高血压 □糖尿病 □甲亢 □哮喘 □心功能不全 □肾功能不全 □高龄(>65岁) □过度紧张焦虑 □其他
既往 □有___药物过敏 □无过敏史 □具体不详 注意事项:
进入磁共振扫描室的所有人员,均需取下身上所携带的金属物品: □手机 □磁卡 □手表 □硬币 □钥匙 □打火机 □金属皮带 □金属项链 □金属耳环 □金属纽扣 □其他
若有MRI检查韵禁忌症者,禁做此项检查:
□体内有金属植入物 □磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者 □高热 □幽闭症患者 □其他
患者知情选择:
□由于疾病的复杂性及影像检查的限度,MRI增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况,仍有误诊、漏诊的可能。
□合理水化 检查前4小时和检查完后24小时每小时饮100ml,促进对比剂排泄。
□过敏反应多在注药后20分钟内出现,应在检查结束30分钟后再离开医院;若离院后出现不适,应速在就近医院诊治。
□若患者发生了不良反应及意外,医务人员将竭力进行抢救及治疗,亲属应按规定及时缴纳抢救及治疗费用。
护士已告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险: 患者签名: 签名日期: 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名: 与患者关系: 签名日期: 年 月 日 责任护士签名: 签名日期: 年 月 日
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