XXXXXXX医院

子宫输卵管造影检查知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 住院号 床号

子宫输卵管造影是向子宫输卵管内注射造影剂，从而显示子宫输卵管的形态结构、输卵管是否通畅及伞部积水，以观察器质性及功能性改变。但由于造影剂内含碘，即使患者碘过敏试验为阴性，注射造影剂后，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。

另外，由于每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。

1、复方泛影葡胺注射液2、优维显3、氨基格那芬4、欧乃派克

并请回答下面的问题（如有请划√）

一、有无下列疾患：

荨麻疹（ ） 哮喘（ ）心力衰竭（ ）心律失常（ ）

二、有无使用下列药物过敏史：

青霉素（ ） 链霉素（ ）磺胺类药（ ）其它（ ）

由我院放射科受专业训练人员给您作造影剂前过敏试验阴性后，方能作此检查。

造影剂药瓶一旦开启就无法退回药房，如因过敏试验阳性不能进行检查，药品损失由患者承担。

阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行子宫输卵管造影检查请您签字。

谢谢合作！

病人签名： 选择造影剂类型：

家属签名： 造影剂价格：

医师签名：

年 月 日

30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )

操作者签名：

年 月 日（ 时 分—— 时 分）

 

第二篇：子宫输卵管造影协议书

子宫输卵管造影检查知情同意书

姓名 性别 年龄 族别

地址 电话

造影检查日期 年 月 日 时

门诊初步诊断 造影名称

子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。

一、适应症：

1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；

2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。

3、内生殖结核非活动期；

4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。

二、禁忌症

1． 内、外生殖器急性或亚急性炎症；

2． 严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；

3． 妊娠期、月经期；

4． 产后、流产、刮宫术后6周内；

5． 碘过敏者。

三、造影操作前的要求：

1、造影时间以月经干净3—7天为宜，检查前3日禁性生活；

2、作碘过敏试验；

3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；

4、无痛造影检查必须6小时禁食、禁水。

四、造影检查后注意事项：

1、造影后2周禁盆浴及性生活；

2、可酌情给予抗生素预防感染；

3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。

五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：

1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。

2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。

患者本人及亲属签字：_________ 医生（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____