河北省排放污染物许可证

监 测 报 告

（20 ）第 号

企业名称

监测单位（章） 临城县环境监测站

年 月 日

说 明

1、本报告仅对本次监测结果负责。

2、如对本报告有异议，请于收到本报告起十五天内向本站查询。

3、本报告未经同意请勿部分复印，涂改无效。

4、本报告仅限于排污许可证办理工作。

5、本报告无本单位监测专用章、骑缝章和

本机构通讯资料：

电 话： 0319-7182323

传 真： 0319-7182316

邮 编： 054300

地 址： 临城县兴临大街

章无效。

监 测 单 位： 站 长： 技术负责人： 质量负责人： 项目负责人： 报 告 编 写： 监 测 人 员：

一、 概况

二、主要污染源、污染物处理和排放流程示意图（标出废气、废水监

三、监测结果

注：监测点位和监测项目较多的，此表可以复制。监测项目根据企业

实际排污情况确定。

注：监测点位和监测项目较多的，此表可以复制。监测项目根据企业实际排污情况确定。

(三)厂界噪声监测结果

（四）固体废物种类、排放量及处置方式

四、监测结论（依据实际年运行时间计算全公司污染物排放总量）

附表1 废气监测分析方法及仪器情况表

附表2废水监测分析方法及仪器情况表

附表3 厂界噪声监测分析方法及仪器使用情况表

报告填写说明：

1. 本报告为全省企业换发排污许可证统一的监测报告格式，一式五份，三份报各级环保局，一份由各级监测部门存档，一份由企业存档。

2. 企业级别填写：1、2、3，分别为省级、市级、县级。

3. 企业行业分类代码按GB/T4754-2002填写，企业所在地区代码按GB/T2260-1999填写。

4. 监测点位名称先用文字写明，再填上编号，可自行编号，但应保证每次监测编号一致。也可填写排放口标志牌上的编号。

5. 废水最终排放去向，先用文字写明，再填上代码。河流水库：A、污水处理厂：B、污灌：C、地渗或蒸发：D、其它：H。

 

第二篇：排污许可证

排放污染物许可证

审批表

申请排放污染物类型： 1、水污染物 □； 2、大气污染物 □ 申请排放污染物许可证情况：1 初次申领 2 换 证

申 请 单 位（盖章）：

填报日期： 年 月 日

河南省环境保护厅制

填 报 说 明

一、申领、换发排放污染物许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。

二、初次申领排放污染物许可证，或临时排放污染物许可证换发正式排放污染物许可证的排污单位，除填报本表还须提供以下文件资料和证明材料：

（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；

（二）申报企业环境保护设施竣工验收文件。新建、扩建、改建和技术改造项目要提交项目环评批复、工程试生产和试运行批准文件；

（三）省辖市环境监测机构近半年内对申报企业开展的污染物排放情况监测报告；

（四）申报企业污染物排放口规范化整治工作验收证明；应安装污染物排放自动监控装置的，须提交自动监控装置安装运行验收材料；

（五）申报企业当年污染物排放申报登记表；

（六）企业上年度环境统计年报表；

（七）污染源普查登记表（含动态更新登记表）；

（八）申报企业所在地县（市区）政府下发的年度污染物排放总量分解文件或环保部门下达给申报企业的主要污染物排放总量控制文件；

（九）排污费交款通知书和“一般缴款书”回联；

（十）环境监察部门近半年内的现场监察记录；

（十一）申报企业环境管理规章制度、污染防治设施运行管理规程、应对环境突发事件的应急预案等企业环境管理材料，其中化工类企业或新建项目以及生产、使用、贮存危险化学品的企业或项目，必须报有应对环境突发事件的应急预案。

（十二）生产经营合法资质证明。治污设施委托第三方运营的，应提交第三方运营者环境污染治理设施运营资质证书。

三、原有许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交《河南省排放污染物许可证审批表》、原排放污染物许可证正、副本复印件外，还需提交二款中第（一）、（三）、（五）至（十一）项证明材料。

若仅仅是企业法人发生变更申请排污许可证换证，只需提供本表及企业排放污染物许可证换证申请文件。

四、企业申请排放污染物许可证时，要以企业排放污染物许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。附件材料应为原件或原件复印件。

五、申请排放污染物许可证时要报送本表及相关证明材料一式五份，交省环保厅行政受理大厅办理。审批表经批复后，省环保厅存档二份，申报企业留存一份，申报企业所在地省辖市环保局、县（市、区）环保局各一份