第一章

医学伦理学绪论

第一节：医学伦理学的定义和研究内容

第二节：医学伦理学的地位和作用

第三节：医学伦理学与其他学科的关系

第四节：学习和研究医学伦理学的意义和方法

【教学目标】

★ 道德、伦理、医学道德的基本概念；

★ 医学道德规范；

★ 伦理学、医学伦理学、生命伦理学的定义；

★ 生命伦理学诞生的背景；

★ 当代医学伦理学的研究范畴与学科体系；

★ 学习医学伦理学的意义。

【重点提示】

★ 使医学生了解医学伦理学的基本概念、学科发展史，熟悉道德、伦理与法律的区别； ★ 深刻理解当代医学伦理学的发展动因；

★ 明确当代医学伦理学的研究范畴和学习医学伦理学的意义； ★ 掌握学习本学科的方法。

第一节 医学伦理学的定义和研究内容

（一）伦理

?伦 ——是中国词源中的类、辈、关系、次序。

?理 ——为道理、原理、条理、法则 。

?伦理——处理人与人之间关系的道理。

?中国自古以来就十分重视伦理研究，但使伦理学成为科学的是古希腊哲学家亚里斯多德。

（二）道德与伦理的关系

?“伦理”与“道德”，在通常的语境和注释中易于被混用，在伦理学中，它们是有差异的。 ?道德表达的是最高意志，主要是一种精神和最高原则，伦理表述的是社会规范的性质。 ?道德是最高的、抽象的存在，“德”是“道”的目的；伦理是次高的、具体的，“理”是“伦”的制约原因，“理”是用来说明“伦”的处理方式。

（三）伦理学

? 伦理学（ethics）是以道德现象作为自己研究的客体、即研究有关道德和伦理问题的学科，包括道德和伦理问题的理论和实践。

?伦理学是人类社会产生最早的意识形式和文化现象之一。伦理学一方面关注人们品质、行为、修养以及相互关系的道理与规则，另一方面又关注道德起源、本质、发展变化规律及其社会作用的学科。

?伦理学分为规范伦理学和非规范伦理学，规范伦理学分为普通规范伦理学和应用规范伦理学，非规范伦理学包括描述伦理学和元伦理学。

?一般认为，医学伦理学属于应用规范伦理学。

二、医学道德和医学伦理学

?医学从产生那一天起就不是单纯的技术，而是对生命关爱的一种道德实践活动，其本身就含有伦理因素，伴随它同时产生的是朴素的人道主义的思想：对受伤、有病的人的同情、关怀和照顾。

?医学道德具有实践性、稳定性、继承性和普世性的特点，古今中外概莫能外。

（二）医学伦理学（medical ethics）

?医学本身包含伦理价值和道德追求，医学的发展又不断产生大量新的伦理问题，需要有一门专门的学科进行研究，因此就产生了运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题，伦理学与医学的一门相互交融的学科。

?医学伦理学，是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。

三、医学伦理学的研究内容

?传统医德的研究范围局限在临床医疗方面，研究中心是医患关系道德。

(1) 全面研究各个社会形态的医德关系和医德现象,揭示医德的起源、本质、作用和发展规律。

(2) 着重研究医德的原则、规范和范畴。

(3) 研究医德评价的标准和方法。

２.现代医学伦理学的研究内容

?现代医学伦理学研究范围不再局限在临床医疗而是扩展到整个卫生保健方面，尤其是现代医学发展中的难题。

?现代医学对伦理学的挑战主要表现在四个方面

第二节 医学伦理学的地位与作用

?医学的本质究竟是一门治疗疾病的技术还是一门将科学技术与人文关怀相结合的艺术？ ?医学的目的究竟是治疗还是行善？

?医疗保健究竟是条件下的特殊商品还是公民普遍享有的一种权利？

?医学教育的目标究竟是培养技术精湛的匠人还是培养具有高尚品德的完人？

?要认真地回答这些问题，就离不开医学伦理学的思考、研究和参与。

一、医学伦理学与医学科研

?现代医学是实验医学，实验的终极对象是人，人体实验是现代医学发展的基础，使得医学必然与伦理学发生联系。

?20世纪法西斯医生们惨无人性的“科学实验” 成为当代医学史上最黑暗的一页。历史告诉我们，没有伦理学指导的生物医学是不能被接受的，必须制定相应的伦理规范来保证医学的发展方向。

?科学利益与个人的利益孰轻孰重？这是每一个从事医学研究者必须思考和回答的问题。

二、医学伦理学与临床医疗

?医学的发展并没有使医生与病人的关系变成机器与人的关系，反而从新的方面提高了对医生的道德要求。

?提高医疗质量不仅是技术问题，更重要的是服务态度和医疗作风。

?医学伦理学参与临床医学的重要性已经被越来越多的人所接受，在美国，医学伦理学教师也参加病房查房，参与临床决策。国内一些医院已经开始了医学伦理学参与临床决策的实践，取得了初步的效果。

三、医学伦理学与卫生政策

?现代医学模式正由生物医学转变为生物—心理—社会医学模式。这一转变无疑有助于医学发展，同时也使医学更加人道化。

?生命伦理学的出现是对文化自我反思的产物。科学家、医生、医学生、哲学家都渴望理解医学令人迷惑的发展状况。

?我国卫生改革基本不成功的原因在于卫生政策的制定基本依据是卫生经济学，所考虑的主要方面是投入产出，缺少医学伦理学的参与，其后果是看病难、看病贵，病人不满，医生不满，医院不满，政府也不满。

四、医学伦理学与医学教育

?我们以往的医学教育比较重视专业知识的学习和专业技能的训练，比较缺乏的是对人文社会科学知识的学习和人文素质的培养训练。

?许多在这种模式下培养出来的医生可能在专业技术上是满分，可是遇到专业之外的问题的处理往往不及格。

?如果只掌握了一些工具性的专业知识和专业技能，自然很容易害“科学万能”病。 ?现代医学要求医生不仅要懂得生物医学知识，也必须掌握更多的人文社会科学知识。

第三节 医学伦理学与其他学科的关系

一、医学伦理学与哲学

?医学伦理学与哲学的关系十分密切。医学伦理学是伦理学的分支，而伦理学又从属于哲学，因此，哲学是医学伦理学之根。医学伦理学本质上是一个医学道德哲学学科。

?医学伦理学需要从哲学中吸取营养，用哲学的方法分析和研究医学实践中的理论问题，指导医疗活动，但它不是纯理论的研究，更偏重于应用。

二、医学伦理学与法学

?医学伦理学与法学在学科关系上具有很深的历史渊源和现实的关联性。

?法学是包含着众多学科的理论与实践体系，不同层次的法学理论和类别不同的法律体系共同构成了当代法学和法律的庞大系统。

?伦理学是法学之母。伦理学能够为建立法学理论和法律体系提供道德的理由。

?法学是把伦理学用道德手段和力量不能覆盖和不能解决的问题提升为社会强制性的法律制度和条文加以规范。

三、医学伦理学与心理学

?心理学是研究人的心理现象及其发生、发展规律的科学。当代心理学已经发展成为一个包含诸多分支学科的学科群。

?伦理学与心理学历来是两个紧密联系着的学科，主要是因为心理现象的研究中包含着许多的伦理问题，伦理学的研究中包含着对诸多心理问题的解决。

四、医学伦理学与社会学

?社会学是研究社会问题的一门学科，对于人类社会和社会互动进行系统、客观研究。 ?社会学与医学伦理学的关系主要体现在两个方面：

1.医学伦理学的研究要依靠社会学实证性研究所提供的具体材料，医学伦理学的研究可以为社会学的研究提供道德判断的根据和原则。

2.医学卫生系统是社会学关注的重要对象，社会学研究得到的科学认识和研究结论，对医学伦理学诸多医学道德理论的形成与发展提供了强有力的支持。

五、医学伦理学与经济学

?当代经济学是研究社会经济关系以及构成这种经济关系的基础即生产力中经济规律的庞大的学科体系。

?医学伦理学与经济学的关系主要体现在经济学、医学（卫生学）和伦理学等学科间形成的交缘关系上。

?要保障医疗卫生经济行为的合理与公正，就必须解决好其中的若干伦理问题。

?医学伦理学正是要承担这样的科学使命，并通过建立卫生经济伦理学这样的若干子学科作更为深入的研究，对社会进步发挥重要的作用。

六、医学伦理学与宗教

?无论中医还是西医与宗教都有千丝万缕的关系，宗教是医学的起点。中医从佛教中吸取营养，西医从基督教中得到启示。

?医学关注人的肉体，宗教关注人的灵魂。现代医学不仅是科学的，而且也是人文的，医学伦理学正是在这一点上与宗教产生共鸣。

?恩格尔哈特明确地提出过，在纯粹理性范围内的生命伦理学内容是贫乏的，要得到内容丰富

的生命伦理，就要回到宗教信仰或某种终极视野中。

第四节 学习和研究医学伦理学的意义和方法

?医学伦理学是医学及其相关专业必修的基础课程，是医学教育中的重要环节，是实践医学与临床医学教育必经的桥梁，是医学和人文社会科学联系的纽带，是医学人文学科的核心。 ?学习医学伦理学既可以帮助医学生解决价值观、人生观问题，又可以培养他们的专业精神，树立病人权利观念，能理性地面对医疗冲突，学会认识和处理由于高新生命科学技术的应用引发的生命伦理问题，使之成为有信仰、有理想、珍惜生命、乐于奉献的一代新人。

二、学习与研究当代医学伦理学的方法

1.理论联系实际。医学专业知识和伦理学理论均不可或缺，既有思辩的分析与认识方法，又要有社会科学甚至自然科学的方法，即思辩与实证的方法相结合；

2.多学科的渗透和交叉。除了具备扎实的伦理学理论基础，有时还需要借助哲学、法律、历史学、心理学、社会学、经济学以及生活常识等。

3.焕发一种医学人文精神，它是医学人文学术的内在基础和依据，它的核心是不断地对科学真理与社会正义的追求。

20xx年WHO 卫生报告

?据20xx年WHO卫生报告,关于所有成员国卫生体系中经济的分配公平性,中国排在191个国家和地区的第188位; 倒数第4!

医学生知识结构

?19xx年，上海二医大全体在校生参与的一次大型调查显示：

?经常阅读专业外书籍的占45.3%，有时阅读占53.2%，不阅读者占1.5%；

?对我国从秦至清历史各朝代回答不全者占48%；

?不懂或不能用简谱学唱新歌者达76%；

?不知现代科学三大支柱（能源、信息、材料）者占37%。

【思考题】

1. 医学需不需要伦理？

2. 医学伦理学对医疗职业的作用是什么 ？

第三章

医德的原则、规范、范畴

第一节：医德的基本原则

第二节：医德规范和范畴

【重点提示】

☆ 医学伦理学的基本原则的含义和主要内容

☆ 医德规范的含义和内容

☆ 医德范畴的含义和内容

【教学目标】

☆ 熟悉 医学伦理学基本原则的内容

和伦理学意义

☆ 掌握 医德的原则、规范的概念和基本内容

能运用这些内容分析典型的医德案例

☆ 了解 医德范畴的概念和内容

第一节 医德的基本原则

?医学伦理学最终表达人类的爱的意志与人道精神，由这种崇高的精神生发出医学伦理学的基本原则，尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义四原则正是这种意志和精神的体现；

?基本伦理学原则，是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由；

?医学伦理学的基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。

一、行善原则

（一）行善原则的含义

?是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。

（二）行善原则的主要要求

1. 善待生命

2. 善待病人

3. 善待社会

二、尊重原则

（一）尊重原则的含义

?又可称尊重自主原则。宽容原则也源于尊重自主原则。

?内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。

（二）尊重原则的基本要求

1．尊重患者的人格

2．尊重患者的自主选择权

3．尊重患者的隐私权

三、医疗公平原则

（一）关于医疗公平的理解

?所谓医疗公平（Medical Justice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。

?医疗公平主要内容包括：

1．底线保障

2．机会平等

3．贡献分配

4．调剂分配

三、医疗公平原则

（二）应用医疗公平原则，应注意的问题

1．内容的整体性

2．内容之间的优先次序

3．内容与其实际兑现之间的差距

四、无伤原则

（一）不伤害原则的含义

? 也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。

（二）不伤害原则的道德要求

? 医务人员对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。

1．不滥施辅助检查

2．不滥用药物

3．不滥施手术

第二节 医德规范和范畴

?规范，就是约定俗成或明文规定的标准，是具体化的道德原则。

?范畴是构成一门学科的基本概念。范畴一词是从哲学中移植而来，原意是指在实践基础上，人们的思维对客观事物的本质属性及其关系的最一般的概括和反映。作为一门学科，医学伦理学也有自己的范畴，即医学道德范畴。

（一）医德规范的含义

?医学的基本规范简称医德规范或医德要求，是指医务人员在医学活动中应遵守的道德规则和道德标准，是社会对医务人员行为基本要求的概括。

?医德规范把医德理论、医德基本原则变为医务人员的具体要求，是医德理论与医德实践的中间环节。

?医德规范一般采取条文的形式，易于记忆、理解和接受，也便于指导人们的行为，发挥行为准则的作用。

（二） 医德范畴的含义

?医学道德范畴，就是反映医学道德现象及其特征、方面和关系等普遍本质的基本概念。 ?医学道德范畴可分为广义和狭义两种类型。

?从广义上说，医学伦理学这个学科所使用的基本概念，都可以看成是医学道德范畴。 ?狭义的医学道德范畴，是反映医务人员与病人、同行、社会的关系和行为调节的一些最基本的概念。主要有：义务、良心、情感。

（三）医德原则、规范、范畴

三者之间的关系

?医德范畴反映了医德基本原则、规范的要求，受医德原则、规范的制约。医德基本原则、规范是范畴的基础；反之，医德范畴是医德基本原则、规范的补充。没有医德范畴，医德原则、规范就不可能发挥各自的作用，就不可能转化为医务人员的医德行为。

二、医德规范的基本内容

（一）救死扶伤，忠于职守

（二）钻研医术，精益求精

（三）一视同仁，平等待患

（四）慎言守秘，礼貌待人

（五）廉洁奉公，遵纪守法

（六）互学互尊，团结协作

三、医德范畴的内容

（一）义务

?医学道德义务主要是指作为一名医务人员在道德上应该履行的职责。它既是社会对医务人员的道德要求，也是医务人员认同的道德责任。

?医务人员肩负多重医学道德义务：

1.对病人的义务，即治病救人是医务人员最基本的义务。

2.对社会的义务，维护公众的健康，也是医生的基本义务。

道德义务的特点

?1.不以享有某些权利为前提：不以获得某种权利、交换、回报等为条件，而是以或多或少地牺牲个人利益为前提的；

?2.它是行为主体自愿履行的义务：行为主体充分认识和理解义务，将其内化行为动力时，再外化出善行。

（二）良心

?良心指医务人员对自己行为荣、辱、美、丑的深刻感受和检点。是一种纠错机制。 ?一个具有职业精神的医务人员，在良心的支配下，总会自觉地履行医学道德义务，做出正确

的动机选择，避免不道德的行为发生。

医学道德良心的实质－自律

?医学道德良心的实质就是自律。良心是医务人员内心的道德活动机制，是发自内心深处的情感呼唤、道德律令，是自我选择、自我监督、自我调节、自我评价的自律过程。

（三）情感

?医务人员的情感是对客观事物和周围人群喜、怒、哀、乐的体验，是一种心理反应。 ?医学道德情感包括：1.同情感2.责任感3.事业感。

同情感

?同情感作为最基本的道德情感，表现为对患者深切的同情，是促使医务人员为患者服务的原始动力；

责任感

?责任感可弥补同情感的不足，使医务人员的行为具有稳定性，并能真正履行对病人的道德责任；

事业感

?强烈的事业感能够激励医务人员为医学事业的发展发奋图强，不计较个人得失，并能为患者的利益承担风险，真正实现全心全意为人民健康服务的道德原则。

手术中的“第三只眼睛”

?护士长程月娥是吴孟超的“黄金搭档”，跟着吴孟超作过很多大手术。她说:“吴孟超那双手的手感很特别，就好像是他的?第三只眼睛?。手术中碰到大的血管出血，满眼都是红色，所有人都紧张得不知所措。可他双手伸进去摸摸就能找到破裂的血管，然后再那么一掐，血就止住了!” 精益求精的外科专家傅培彬

?傅培彬（1912-1989），出生于江西萍乡东桥乡黄泥湖山冲，我国著名医学外科专家。19xx年赴法国读书，19xx年毕业于比利时鲁汶大学医学院。上个世纪70年代,他成功地进行了国内第一例同种肝移植手术.他创立以胆石剖面结构与化学成份为基础的胆石症分类法,已在推广应用.19xx年比利时皇家医学院授予他外籍院士.19xx年法国医学科学院授予他外科研究通讯院士.曾任上海第二医科大学教授，附属瑞金医院院长等职

【思考题】

?医学伦理学的基本原则的含义和主要内容是什么？

?什么是医德的基本规范和范畴？它们各自的特点和内容有哪些？二者之间有什么区别和联系？

?如何按照医德规范要求，培养自己良好的道德品质？

?医务人员在履行医德原则和规范时，义务、良心、情感、胆识、审慎各自起到了怎样的作用？

第四章

医患关系

第一节∶医患关系概述

第二节∶和患者的权利和义务

第三节：医生的责任和特殊干涉权

第三节：建立新型的医患关系

【重点提示】

◇ 医患关系的含义；

◇ 医患关系的非技术方面和医患关系的技术方面；

◇ 医患关系模式，我国医患关系模式的选择；

◇ 医生的责任内容和医生的特殊干涉权的范围；

◇ 患者权利的概念和内容。

【教学目标】

◇ 掌握医患关系的含义和主要内容、医患关系道德的实质、医生的责任和患者权利的概念和基本内容，并能根据医患关系道德的内容对医德案例进行分析。

◇ 了解医患关系模式的概念和意义，以及患者权利中的特殊道德问题

第一节 医患关系概述

（一）、医患关系概述

?医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。

?狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；

?广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。

医患关系最好的诠释

?著名医学史家西格里斯 (Sigerist) 认为:“ 医学的目的是社会的, 它的目的不仅仅是治疗疾病, 使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境, 作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人: 医生和患者, 或者更广泛地说, 医学团体和社会, 医学无非是这两群人之间多方面的关系。”

（二）医患关系的内容

1.医患关系的非技术方面

?指在求医过程中，医生与病人在社会、心理方面的关系。包括医患间的道德关系、经济关系、价值关系和法律关系。

2.医患关系的技术方面

?指在诊疗措施的决定和实际执行中，医务人员与病人的相互关系，如知情同意。

?医患关系的非技术方面是最基本、最主要的方面。

医患关系的非技术方面的内容：

（1）医患间的道德关系

（2）医患间的经济关系

（3）医患间的价值关系

（4）医患间的法律关系

（三）医患关系的影响因素

1. 社会因素对医患关系的影响

(1) 医患关系越来越商业化

(2) 医患关系越来越权益化

2. 医学科学发展对医患关系的影响

(1) 医患关系物化趋势

(2) 医患关系分解趋势

(3) 患者与疾病舍离的趋势

二、医患关系模式和道德基础

?对医患关系模式的划分，国内外学者均有不少的提法，主要有以下三种医患关系分类模式：

1．维奇模式2．布朗斯坦模式3．萨斯、荷伦德模式

维奇模式

?纯技术模式：又称工程模式，是将患者当作生物体变量的生物医学阶段的医患关系。 ?权威模式：又称教士模式，在这种模式中，医生充当的是家长式的角色，患者完全丧失自主权。

?契约模式。在这种模式中医患双方是一种非法律性的关于医患双方责任与利益的约定关系。 布朗斯坦模式

?提出了医患关系的“传统模式”和“人道模式”。

?传统模式是指医生拥有绝对权威，为患者作出决定，患者则听命服从，执行决定。 ?人道模式则体现了对患者意志和权利的尊重，将患者看成是一个完整的人，重视患者的心理、社会方面的因素，对患者不仅要给予技术方面的帮助，而且医生要有同情心、关切和负责的态度。在人道的医患关系中，患者主动地参与医疗过程，在作出医疗处置决定中有发言权，并承担责任。医生在很大程度上是教育者、引导者和顾问。

萨斯、荷伦德模式

? 19xx年，美国学者Szasz /Hollender根据医生和患者的地位、主动性大小，归纳出医患关系模式，目前已经被医学界越来越多的人所接受：

萨斯/何伦德医患关系模式

二、医患关系的特性及道德基础

1.医患关系的特性

?现代医患关系是建立在以公有制为基础的社会主义条件下的平等关系。但由于医疗活动是一种特殊的服务活动，因此，医患关系又表现出其独特的特性。

(1)平等与不对称的统一

(2)信托关系与契约关系的统一

(3)服务与被服务的统一

2.医患关系的道德基础

?医患关系的道德基础必须反映出医患关系的实质。要建立合理的、科学的医患关系, 应以道德基础为出发点, 也把传统医学品德、西方医学人道主义和未来发展趋势都体现在其中。

（1） 理性上尊重患者

（2） 建立双向作用的道德关系

（3） 强化现代医学整体观

第二节 和患者的权利和义务

（一）患者权利概念

?患者权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。

?患者权利是一种道义的、普通的、有条件的权利。

?病人权利的真正实现是一个漫长的过程，有赖社会经济文化发展

（二）患者权利的历史发展

?法国大革命时期, 曾开展过争取患者权利的运动。1798 年法国国民议会的文件里记载, 患者要求一张床只睡一个患者, 每两张病床之间要相隔 1米等内容。

?18 世纪末与19 世纪初, 美国医生实行手术治疗, 应事先得到患者知情同意, 认为患者有权在治疗中了解和选择各种措施。

?20 世纪有很多国家规定, 进行任何人体医学实验, 都必须取得患者或当事人在自由意志下的知情同意。

?19xx年通过的《纽伦堡法典》更加强调和确认患者的权利。

（三）法律上的患者的权利

?医疗保障权。《宪法》第54条规定，公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。

?生命健康权。我国《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。

?受尊重的权利。《执业医师法》第22条规定，医师在工作中要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

?知情同意权。《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。

?获得赔偿权。《民法通则》第119条和新颁布的《医疗事故处理条例》都有医疗事故的赔偿规定*

（四）伦理上的患者权利

?基本医疗权

?疾病认知权

?知情同意权

?保护隐私权

?免除一定的社会责任权

?要求赔偿权

二、患者的义务

（一）患者义务的概念

1．保持和恢复健康的义务。

2．积极配合诊疗的义务。

3．遵守医院规章制度的义务。

4．支持医学科学研究的义务。

第三节 医生的责任和特殊干涉权

《中华人民共和国执业医师法》的相关条款在法律上规定了医师的义务：

1．遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

2．树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

3．关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

4．努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

5．从事科学研究，发展医学科学；

6．宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。

（二）医务人员的职业道德义务

1.对病人的责任

?承担治疗的责任

?解除痛苦的责任

?解释说明的责任

2.对社会的责任

?面向社会预防保健的责任

?提高生命质量的责任

?参加抢险救灾的责任

?发展医学科学的责任

(三) 医生责任履行的坚持和调控

1. 医生责任调控的原因

(1) 服务态度问题

(2) 信任冲突问题

(3) 满足要求问题

2. 医生责任调控的方法

(1) 加强思想交流, 增进相互理解

(2) 熟悉专业技能, 提供优质服务

(3) 严格科学管理, 完善法规制度

二、医生的特殊干涉权

(一) 医生权利的特点

1.医患权利的整体性

2.医生权利的独立性

3.医生权利的适用性

(二) 医生特殊干涉权

1，特殊干涉权的概念

?这是一种医生的权利。医生在特定情况下, 限制患者自主权利, 以达到对患者应尽责任的目的。这种医生的权利称之为“ 医生特殊干涉权 ”, 国外大多数国家将其翻译为父权主义

2. 特殊干涉权在医疗活动中的应用范围

(1) 医生可以使用特殊干涉权, 强迫某些拒绝治疗的患者继续治疗。

(2) 医生可以使用特殊干涉权, 停止患者知情同意的实验性治疗。

(3) 医生可以使用特殊干涉权, 对某些患者隐瞒其病情。

(4) 医生可以使用特殊干涉权, 强迫隔离危害社会的患者。

第四节：建立和谐的医患关系

1．共同维护病人利益和社会公益的原则

2．平等相处、互相尊重的原则

3．分工合作，相互支持的原则

4．相互协作、互相监督的原则

5．相互学习、共同提高的原则

二、医患冲突与沟通

（一）医患冲突的原因

1．服务态度问题

2．医疗事故与医疗过失的原因

3．满足病人需求方面的因素

4．医疗体制与医院管理方面的因素

（二）解决医患冲突的关键

?调整卫生政策是解决医患冲突的关键

三、建立和谐的医患关系

?病人不是普通消费者，但在某些方面可以被看作是特殊消费者。

?病人和医生都享有各自的权利。

?医院和医生要充分考虑病人的权利并保证病人权利的实现。

?处理医患关系必需遵循公平、公正和公开的原则。

?应在卫生事业改革中不断调整不适应卫生事业发展的体制、机制、管理模式，建立能保障医患双方利益的平等合作关系。

【思考题】

1．医患关系的影响因素有哪些？应该怎样进行调控？

2．医务人员对社会、对患者应承担哪些道德责任？

3．患者权利有哪些基本内容？

4．怎样正确理解患者知情同意权的实质？

5．在医疗活动中，医生可以在哪些范围里使用特殊干涉权？

第五章

医学临床与医学伦理

第一节：临床诊疗的伦理原则

第二节：临床科室的伦理要求

第三节：用药和辅助检查的伦理要求

【重点提示】

◎ 临床诊疗的伦理原则的含义和主要内容；

◎ 临床各科室的伦理要求；

◎ 滥用药物及其后果；

◎ 用药的伦理原则；

◎ 辅助检查在临床医学中的地位，辅助检查中的道德要求。

【教学目标】

◎ 掌握临床诊疗中各伦理原则的基本内容，药品治疗中的伦理，手术治疗中的伦理和辅助检查中的道德。

◎ 了解临床诊疗处理的两重性和选择诊疗手段的最优化原则的必要性。

临床诊疗工作既是医学伦理原则、医学伦理规范在医学中的实际应用，也是医学伦理和医疗技术和谐统一的逻辑起点。因此，研究掌握临床诊疗伦理原则，明确有关临床诊疗道德要求，对于更好地协调医患关系、提高诊疗质量等都具有重大的现实意义。

第一节：临床诊疗的伦理原则

一、最优化原则

二、知情同意原则

三、保密原则

四、生命价值原则

一、最优化原则

（一）医疗技术的两重性

1.医源性疾病的增加

?药物—抗菌与耐药菌株、止痛与脏器的损伤

?辅助检查—先进的诊断工具与副作用

?输血—抢救必需与传染疾病。

?手术—西医治疗的王牌和手术本身的伤害

2.医患关系物化的趋势

?对病人冷漠—医学教育缺少人文土壤

?片面追求经济利益—医学目的的异化

?临床思维退化—依赖仪器设备

?医疗纠纷增长—医患关系不平衡，以强凌弱

（二）医疗最优化的含义

?医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用

?它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则

?就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则

?最优化原则是有利原则和无伤害原则在临床诊疗实践中的具体体现。

?将最优化原则作为临床诊疗中的最重要的伦理原则，是由临床诊疗的特点决定的。 ?医生在临床判断和诊疗实施时必须权衡利弊，因人、因病、因时、因地而异。

?临床医学中的多种价值冲突：

（三）最优化原则的主要内容

1．疗效最佳

?疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。

2．损伤最小

?在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少为选择诊疗方法的标准。

3．痛苦最轻

?在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。

4．耗费最少

?应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。

（一）知情同意概念

?知情同意(informed consent) 也称知情许诺或承诺。

?临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况。

?使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。

? “知情”应该满足如下伦理条件：

①提供信息的完全是为了病人利益；

②提供让病人作出决定的足够信息；

③向病人作充分必要的说明和解释。

?“同意”应具备如下条件：

① 病人有自由选择的权利

② 病人有同意的合法权利

③ 病人有充分的理解能力

三、保密原则

（一）医疗保密的概念

?医疗保密(medical confidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：

?一是“病人疾病的隐私”；

?二是“不向他人泄露”；

?三是“医疗不良后果”。

?对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件： ① 医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。

② 医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。

③ 恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件。

④ 遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。

1．讲真话的概念

?任何道德规范体系都要把诚实与讲真话纳入自己的体系之中，成为自己道德体系的重要组成部分。

2．讲真话的例外

?但讲真话在临床实践的应用是有例外的、有条件的，这主要是讲真话与保护性医疗相冲突造成的。

?特殊情况下，为保护病人的利益，医务人员不向病人讲真话，而采用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允许的。

3．讲真话的艺术

（1）依据不同疾患的病人而定

（2）依据患者的不同文化水平和社会地位而定

（3）依据不同心理特征的病人而定

（一）生命价值原则的含义

?生命价值原则已成为医学伦理学最基本的原则之一，并成为当代医学道德的主导思想，成为当代人类对人的生命的控制和死亡控制的主要依据。内容包括三个方面：

1.尊重人的生命。

2.尊重人的生命价值。

3.人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存。

1．人的生命是生物学生命与社会学生命的统一

2．尊重人的生物学生命与尊重人的社会学生命相统一

3．尊重生命的内在价值与尊重生命的外在价值相统一

1．生命价值原则是医学发展的终极判断的依据

2．生命价值原则为公正分配稀有卫生资源提供依据

3．生命价值原则是医疗行为选择的依据

第二节 临床科室的伦理要求

一、体格检查中的伦理要求

1.全面系统、认真细致。

2.关心体贴、减少痛苦。

3.、心正无私。

?外科手术是临床上常用的医疗手段，也是治疗各种外科疾病的有效措施。

?但手术毕竟是一种侵入性的治疗方法，对机体有一定的伤害性。要求手术医生在手术对病人的利弊得失之间作出正确的判断和选择。

?由于病情在不断发展变化，每个病人体质都存在一定的特异性，加之还有许多未知因素的作用，任何手术都具有一定的风险性。

?手术一旦发生意外，就会给病人造成严重损伤，甚至危及生命。

?宋国宾所著的《医业伦理学》中就已确立了手术的决定原则：非必要时不做手术；无把握时不做手术；病人不承诺时不做手术。

1.要严格掌握手术指征，手术动机正确。

2.按照知情同意原则，充分尊重病人的选择，保护病人的利益。

3.根据最优化原则决定手术方案，安排手术人员。

?手术治疗是临床工作的重要环节，医生从始至终都应依据知情同意、有利无伤、生命价值与公正原则，为实现治疗效果的最优化而尽职尽责。

1.要以严肃认真、一丝不苟和的态度施行手术。

2.统盘考虑手术的全过程，对各个环节作科学的安排，对手术中可能发生的意外应做好思想上、技术上和客观条件上的准备。

3.手术人员密切配合，团结协作。

4.加强术后护理和观察，保证病人的安全恢复。

?女性患者具有特定的生理和心理特点，使妇产科疾病诊治具有一些特定的伦理要求。

1.要充分理解和尊重患者。

2.要充分尊重患者的人格。

3.诊疗疾病的同时要重视心理疏导。

4.要不辞辛苦，热心奉献。

5.要细心周到，积极慎重。

6.维护患者利益，做到知情同意。

?儿科诊疗的主要特点是患者年龄小，或不会自诉病情，或由于理解能力和语言表达能力较差，往往不能完整、准确地诉说发病的过程和细节；发病急、病情变化比较快；患者缺乏独立生活的能力，需要更多的关心、体贴等等。这些特点决定了儿科诊疗具有一些特殊伦理要求。 ?1.及时诊治，细致检查；

?2.态度和蔼，体贴关心；

?3.了解心理，身心同治。

?急诊往往与危重病人的生命密切相关，对危重病人的抢救具有特殊重要的意义。 ?充分准备，严阵以待；

?全力以赴，积极施救；

?热情接待，服务周到；

?审慎严谨，知情同意；

?使用设备，公正规范。

第三节 用药和辅助检查的伦理要求

?定义：临床上，凡违背医药学原理或不符合病人病情与生理状况的用药，称不合理用药或滥用药物。

病人自身源—迷信药物作用

?原因 社会源—虚假广告

医生源—技术差或责任性差

药物依赖性—成瘾

?后果 药源性疾病—致残、致死

资源浪费—杀鸡取卵、竭泽而鱼

破坏治疗—无益有害

（一）医源性疾病的定义：

?病人在诊治或预防疾病过程中, 由于医学的某种原因, 包括药物、诊疗措施、医师的行为和言语以及由错误的医学理论或实验导致的疗法等所引起的除原患疾病外的另一种疾病。在医源性疾病中药源性疾病占有重要比重。

（二）药源性疾病, 其致病的原因有:

①药物过量；

②错误用药和给药方法错误；

③联合用药不当；

④因药物不良反应。

1.不滥用药物。

?要坚决抵制使用假、劣、变质、过期的药品，不得违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品，以免流入社会造成不良后果。

2.用药既要看近期效果，也要注意远期影响。

?药物积蓄

?耐药病菌

?菌群失调

?延迟反应

3.坚持医疗原则。

?要珍惜药物资源，秉公处方。坚持不开人情方、大处方。

（一）辅助检查的地位

定义：借助于理、化手段，通过仪器、设备和技术 帮助医生收集临床资料，延伸了医生的感官，为正确诊断提供依据。

问题：1.过份依赖辅助检查影响医生临床思维

2.医疗方式的“失人性化”和“非人道化”

3.增加病人的负担。

4.浪费医药资源

原因：1.医生缺乏人文修养。

2.医生不钻研医术，基本功差。

3.医院片面强调经济效益，若干导向失误。

1.从诊治需要出发、目的纯正。

?程序应该是简单的检查先于复杂的检查；无害的检查先于有害的检查；费用少的检查先于费用高的检查。

2. 知情同意、尽职尽责。

3. 综合分析、切忌片面。

4. 密切联系、加强协作。

小思

1．临床诊疗的伦理原则的含义及主要内容是什么？

2．选择手术治疗的伦理条件是什么？

3．用药的伦理原则是什么？

4．辅助检查应用的道德要求是什么？

滥用抗生素可能滋生超级病菌

?20xx年，我国出现的猪链球菌病疫情导致几十人死亡事件，显示亚洲地区滥用抗生素的问题。 ?在亚洲，某些种类的病菌有90%以上不再对所谓“第一线抗生素”有反应。

?不正确地使用抗生素，会促使病菌更迅速地产生出抗药性。

?我们对抗生素的使用越多，出现抗药性的潜在可能也就越大。

警惕止痛药之害

?止痛药这把双刃剑，在简单、有效的治疗背后，却可引起人体多个脏器的损伤，如肾、胃损伤，还可造成出血倾向。近年来，国内外有许多因服用止痛药发生肾毒性损害的报道，其中主要是止痛药抑制了前列腺素合成，导致肾功能不全和间质性肾炎。目前药物引起的肾功能不全中，止痛药已占37%，且服药超过3个月就可出现，其中消炎痛引起的肾损害占大多数。 ?美国每年16500人死于止痛药 ，05年4月7日美国食品药品监督管理局(FDA)警示所有非甾体消炎药均有潜在的心血管风险。（芬必得、扶他林、阿司匹林、西乐葆 等非处方药） 骇人听闻的

“奥美定”事件

?30多岁的刘女士在生小孩后，乳房渐渐缩小。

?20xx年6月，刘女士在兰州某美容诊所花费6000元，接受了30分钟就能立竿见影的注射人工材料隆胸术。

?术后两年乳房变3个

第六章

医学科研和人体实验伦理

第一节：医学科研中的伦理问题

第二节：人体实验的道德争论

第三节：人体实验的伦理原则

【重点提示】

◇ 医学科研中的伦理问题；

◇ 人体实验伦理选择所面临的主要问题；

◇ 人体实验知情同意准则及其特殊伦理问题的处理；

◇ 《赫尔辛基宣言》的主要内容。

【教学目标】

◇ 使医学生了解医学科研尤其是人体实验所要面对的伦理问题，了解人体实验在医学科研中的重要地位，熟悉人体实验的道德矛盾并掌握进行人体实验所必须遵守的伦理准则，从而培养学生能够正确认识和处理医学科研道德矛盾的伦理素质。

第一节 医学科研中的伦理问题

?最早的医学是产生在人体实验的基础之上的：

?中医历史上的“神农尝百草”代表早期的人体实验促进医学的产生。

?同样，西医也诞生在人体实验基础上：希波克拉底通过动物解剖推断到人；

?古罗马医生盖伦的解剖和生理研究，他的医学思想一直控制到16世纪。

（一）人体实验的定义

?以人体作为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行研究的过程。

?人体—由尸体、活体、个体和群体构成的特殊系统。

?实验—包括解剖、测量、观察、试验等几个研究层次在方法上的连续和统一。

?两类人体实验：

1.与治疗有关的治疗性人体实验

2.与治疗无关的非治疗性人体实验

（二）人体实验的类型

1.天然实验—战争、饥荒、瘟疫等，过程和结果都不受控制

2.自我实验—实验者不惜以自己身体作为实验对象

①科赫与培顿科菲“霍乱菌汤”

②亨特的性病试验

③姜树椿ＳＡＲＳ治疗试验

④马歇尔幽门螺杆菌试验

3.志愿实验—受试者知情同意志愿参加的人体实验

4.非自愿实验：强迫实验—集中营、731细菌部队。

5.欺骗实验：如美国历史上的某些医学实验。

二、人体实验在现代医学中的地位

?动物实验由于有局限性，不能取代人体实验。

（盖伦的错误是他直接用动物实验的结果运用到人）

（1）动物与人有很大区别

（2）信息传递障碍

（3）特异体质的毒性

（4）长期延迟反应

（5）直立姿势

（二）人体实验催生了现代医学

?文艺复兴以后，西方医学开始了由经验医学向实验医学的转变。

?解剖学的奠基人是维萨留斯（1543）

?生理学的奠基人是哈维（1628）

?微尔啸倡导细胞病理学（19世纪）

?巴斯德创立经典免疫学（19世纪）

?于是开始了西医东渐的历史

第二节：人体实验的道德争论

?人体实验既有促进医学发展，造福于人类的合乎道德的方面，也有因人类认识的局限和科技发展的限制，可能对被试者产生伤害作用的不道德方面。

?两重性体现在四组矛盾：

?主动与被动的矛盾

?利与害的矛盾

?科学利益与受试者利益的矛盾

?医学伦理与社会伦理的矛盾

二、法西斯滥用人体实验的教训

(一) 人体实验所以倍受关注的原因

1. 难以忘怀的历史教训

2. 医疗效果的不确定性

3. 医学研究的需要

纳粹的人体实验

?纳粹党员、医学博士、德国卫生部长布朗特奉希特勒之命主持“优生学”实验，将集中营中俘虏 、精神病人、监狱中的囚犯作为实验的材料，折磨致死，战后被处以绞刑。

?臭名昭著的门格尔医生在奥斯维辛集中营用战俘和平民做冷冻、器官移植、高度、细菌、噪声等残酷实验。杀害了38万人。

罪恶的731细菌部队

?从19xx年到19xx年，侵华日军的731细菌部队在位于哈尔滨市平房区的基地，进行了长达10年的细菌研究、生产和人体试验，被残害的中国人达到数千人

?为了掩盖活人做试验的罪行，他们把拿来做试验的中国人称为“马路大”(原本、木头)。 ?石井四郎赤裸裸地说：“这是走捷径，效果观察比动物试验更真实可靠。”

?细菌部队制造鼠疫、伤寒、霍乱、碳疽、破伤风等烈性病菌后在人身上试验，并进行活体解剖取标本等灭绝人性的实验。同时进行的还有细菌注射、霍乱、人马血交换等上百种试验。 ?在纽伦堡法庭，731未作为审查对象。

深刻的教训

?从事人体实验研究的许多是医学专家、大学教授，他们的研究成果在世界上发表。滥用也不仅仅是法西斯。

?日本731细菌部队使用无辜的中国居民和囚犯作残酷的生物武器和抗生素药物试验，但战后，日本以与美国人交换生物战信息（信息共享）作为条件， 向美国交出所有的试验资料，以换取美国对日本731部队成员免于起诉的承诺。这就是为什么日本至今不正视和千方百计地否认二战罪行的重要原因。

(二) 人体实验的道德评价

1. 人体实验的动机和目的评价

?以提高疾病诊断, 改进治疗措施, 探索发病机制, 维护人民健康, 推动医学事业发展为宗旨。

2. 人体实验的途径评价

?通过不同途径所进行的人体实验的道德价值却可以是不同的。

3. 人体实验的方法评价

?确定明确的实验目标, 符合普遍认可的科学原理而精心设计实验程序。

4. 人体实验的结果评价

?人体实验的结果存在着得大于失、得小于失、得失不明这几种情况。

其他违反伦理的试验

?二战时期，英国军方开始进行生化武器的研制工作，以对付纳粹德国的细菌战。为此，英国从19xx年4月开始用人体做试验。从19xx年到19xx年，被用来进行试验的人数从159人逐步增加到531人。在试验最初的15年里，英国共在2644人身上进行了神经毒气试验，以对付原苏联可能从战败国德国获取的生化武器。

发生在美国的研究

?战时研究项目是根据军事需要而确定：忽略有利于受试者的原则（例如，珍珠港遭袭击之后，研究者使医院的病人和监狱的犯人感染疟疾）

?宾夕法尼亚大学皮肤病学教授艾伯特-克利格曼曾在霍姆斯伯格监狱里利用犯人进行各种实验长达20年。他所发明的祛除粉刺和皮肤皱纹的方法就是在这所监狱的犯人身上进行实验后取得的。

?梅毒试验 (1932-1972)对来自美国阿拉巴马洲，梅肯县，塔斯基吉的非州裔美国人进行的梅毒试验，观察二期梅毒的自然病程共40年。

人体实验的误区

人们对人体实验的认识和态度历来有两种误区：

一种误区是因噎废食－－“人本论”

另一种误区是理所当然－－“功利论”

正确认识人体实验的伦理框架：

“人本－－功利－－公正三论统一”

第三节:人体实验的道德原则

一、知情同意的原则

二、维护受试者利益的原则

三、医学目的的原则

四、科学操作原则

一、知情同意的原则

?理论依据：每个人的身体都属于自己，神圣不可侵犯；只有受试者本人才有决定权。 ?知情同意的条件：

① 病人处于有自由选择权力的地位；

② 有同意的合法权利；

③ 有作出决定的必要知识和充分的理解力。

二、维护受试者利益的原则

?世界医学会指出：“病人的健康必须是我们首先考虑的事。”明确医生在道义上应加以约束。 （《日内瓦宣言》）

?任何病人，包括对照组病人，都应当保证给予最佳的诊断和治疗。

（）

?病人的利益高于科学利益和社会利益；

?医务人员必须将病人的利益放在首位。

三、医学目的的原则

?人体实验必须符合医学目的。

?是否符合医学目的需要论证。

（医学伦理委员会）

?凡涉及以人作为受试者的医学研究，必须是以改进疾病的诊断、治疗和预防方法及提高对疾病病因学和发病机制的了解为目的

（）

四、科学操作原则

?目的：消除片面性，客观判定实验效果

?方法：

① 先动物后人体—安全考虑，避免对受试人的伤害

② 随机化（Randomization）—使符合入选标准的受试者有同样的可能分配到接受干预措施的试验组和接受安慰剂/传统治疗的对照组。

③ 对照组（Control）—屏蔽由那些说不清道不明的安慰因素引起的治疗效果。

④ 双盲法（Blinded）—最严格的设计应当使试验参加的各方：病人、医生以及数据分析人员都不知道到底哪组患者接受的是预期的干预措施。

保护医学研究受试者部分文件

?《纽伦堡法典》1946（纽伦堡国际军事法庭）

?《赫尔辛基宣言》1964制定，1975、1983、1989、1996、2000修改。（世界医学大会） ?《人体生物医学研究的国际标准》1981（WHO）

?《关于人体实验研究的准则》1963（英国医学会）

?《临床研究的准则》1966（美国医学会）

?《护理研究运用人类的伦理指引》1983（加拿大护士协会）

?《药品临床试验管理规范》1999（中国药监局） 20xx年诺贝尔医学奖得主巴里·马歇尔

?马歇尔不得不做出惊人举动——以身试菌。

19xx年的一天，马歇尔吞服了含有大量幽门螺杆菌的培养液，试图让自己患上胃溃疡。三天后，冒冷汗、进食困难、呕吐、口臭等症状接踵而来。直到十天后，马歇尔在胃镜检查时发现，自己的胃黏膜上果然长满了这种“弯曲的细菌”时，才真正向炎症宣战。

1．医学科研中人体实验的必要性体现在哪里？

2．人体实验的两重性表现在哪些方面？

3．人体实验应遵循哪些伦理原则？

第八章 尸体解剖和器官移植伦理

第一节 尸体解剖道德

第二节 器官移植的作用和价值

第三节 器官移植中的伦理问题

⊙ 熟悉尸体解剖的必要性和道德要求；

⊙ 熟悉活体供体器官移植和尸体供体器官移植的主要伦理问题；

⊙ 熟悉受体、供体、胎儿器官移植的伦理分析的要点；

⊙ 熟悉器官移植的伦理原则

⊙ 通过本章学习使医学生学习和掌握尸体解剖的道德要求，熟悉器官移植的概念和分类这些基本知识，熟悉器官的来源，器官移植中供者和受者分别存在哪些伦理问题，掌握器官移植需遵循的伦理原则。

第一节 尸体解剖道德

一、尸体解剖的道德问题

（一）尸解的必要性

?许多临床案例证明，进行尸体病理解剖：

1.是搞清人体结构的唯一可靠方法

2.是精确分析死因的依据

3.是验证临床诊疗的最好手段

4.是发展医学保证医学教育的必要环节

尸解结果统计

年代 单位 病例 误诊率

19xx年 上医大 1000例 21%

19xx年 北医大 4194例 20.68%

19xx年 天津医大 29%（完全）

14%（部分）

19xx年 哈医大 2708例 25.29%

19xx年 北京医院 615例 25%

19xx年 华西医大 5312例 31.1%

19xx年 法国 1000例 44.6%

19xx年 美国 1000例 40%（与60年前相同)

为什么要做尸体解剖？

?发生误诊在医学上是一个难以避免的遗憾。

全世界的临床误诊率大致在15-40%之间。

?医疗技术的进步和医疗仪器改善并不能解决所有的临床问题。

CT的发明应用是诊断技术的巨大进步，它能解决普通X光无法解决的图像显示，但一项资

料显示，通过病理解剖核查，CT诊断共有11例呈假阴性，占13.9%，另一项资料表明，有4.4%

的尸检结果显示新技术的诊断结果是错误的。

?误诊不一定是哪个医生或哪个医院的水平问题，而是整个医学水平问题。

?结论：为了活着的人，必须进行尸体病理解剖。

（二）我国尸解现状

尸解率低是我国的现状（发达国家60-90%）

50年代 10-30%

66-76年 10%以下

目前（卫生部规定）15%，实际大医院不到10%。

20xx年12月《上海市遗体捐献条例》经市人大常委会第24次会议审议通过。 调查结果

1．对尸体解剖的了解程度：

584人中，很了解的仅占10.8％。

近几年，各种报刊较多宣传、提倡尸解的情况下，对尸解很不了解的仍有26.4％，其中工人

有36.1％，而农民所占比重较高。

我国尸检率低的主要原因

1.旧的传统观念在群众中仍有影响；

2.群众对尸检目的、意义了解不够；

3.医院对尸检重视不够、宣传不够；

4.医院缺乏相应的规章制度，

国家没有明确完善的法规，

社会也没有形成强大的舆论。

二、尸体解剖道德

1.积极宣传尸体解剖的意义

2.尸解的要纯正

?只能用于医学或法律目的

3.尊重病人和家属的意愿

4.尊重和爱护尸体

第二节 器官移植的作用和价值

一、器官移植的概念

?器官移植是指通过手术，用健康的器官代替病人体内已经损伤的失去功能的器官，来挽救生

命，恢复生理功能或治疗严重疾病。

1.器官移植

?人工器官移植（人造二尖瓣、血管、关节、耳蜗）

?异种器官移植（猪、狒狒）

?自体器官移（断肢再植、乳房、阴茎再造）

?异体器官移植（亲属器官、非亲属器官）

2.细胞移植

?骨髓移植

?脐带血移植

?外周血干细胞移植

?19xx年，美国医生默里（Murray）在同卵双生子之间做肾移植首获成功，患者生命延续了24年，他解决了排异反应。其后的4年里又有6例获得成功。

?至19xx年秋，全球共有30例同系（孪生子间）肾移植。从此，肾移植成为定型的外科手术用于临床治疗慢性肾功能衰竭，正式掀开了现代医学器官移植的篇章。

?默里医生也因其开创性的工作而荣获19xx年诺贝尔医学和生理学奖。

?在五十年代后期，随着肾移植的临床应用，外科医生对其他脏器移植手术也相继展开探索研究。

?19xx年底，美国的Lillehei施行了首例人同种异体胰腺移植；

?19xx年，美国的Starzl施行了首例人同种异体原位肝移植，Hardy施行了肺移植； ?19xx年，Hardy施行了首例黑猩猩到人的异种心脏移植；

?19xx年南非的Barnard成功地施行了人同种异体原位心脏移植。

?二十世纪七十年代，美国的Reitz成功地施行了人同种异体原位心肺联合移植。

?在二十世纪六十至七十年代，骨髓、胰岛细胞、角膜等组织细胞移植也相继于临床开展。 ?虽然肝移植手术开展比较晚，但自19xx年，美国Starzl成功施行了第一例人体原位肝移植以来，如今肝移植已被医学界公认为根治终末期肝病的有效治疗方法，全球每年约有6000——7000人接受肝移植。目前世界先进水平已达到肝移植术后一年存活率＞90％，5年存活率在70——85％。

?器官移植是医学高科技发展的成果之一，也是现代临床医学科学发展最快的学科之一，其产生、应用和发展带动和促进了免疫学、药理学、遗传学和分子生物学等一系列基础学科的研究发展。

第三节 器官移植中的伦理问题

?器官移植的基本矛盾是供移植用的人体器官是一种稀有资源，价格昂贵、供不应求。 ?最突出的问题是关于移植用器官的来源。

?其次是涉及医疗资源公正、合理分配的受体选择、移植经费问题等。

器官移植的基本矛盾

伦理的三大悖论：

悖论之一---伦理不能要求一个人为了他人的利益而放弃自己的器官；

悖论之二---一个人的死亡成了他人生的希望；

悖论之三---事故的增加有可能增加器官的供体，但预防和减少事故是社会的福利。

1．活体器官

2．尸体器官

3．胎儿器官

4．动物器官

5．人工器官

?活体供体器官移植目前在许多国家都已开展，我国也有多例报道。一般说来，活体供体移植较之尸体供体器官移植有更高的成功率，但引发的伦理问题也更为突出。

?活体器官移植一般选用人体成对器官中的一个，只有个别的人体单个器官可以部分移植（如肝脏）。

?选用活体器官必须有严格的医学标准和伦理学标准。

?被选供体的成对器官必须经过医学检测均属健康的；摘除其中一个，通过功能代偿，尚存的器官仍能维持供体的正常生理功能，不会影响供体的整体健康状况；

?接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失。

?尸体器官指的是从已经确认死亡的人体身上摘取的器官。

?尸体可供移植用的每一种器官都有一个存活的最高时间限制，超过限制时间的器官将失去使用的价值，因此必须是从刚刚死亡的人体上摘除的新鲜器官，也称为死体活器官。目前世界范围内器官移植采用最多的就是这一类器官。

?如果就使用这一类器官本身的伦理学争论不大，但是其中所涉及的是社会伦理和法律。 ?近年来由于我国在器官移植方面的快速增长，引起国际社会的广泛关注：

1.必须按脑死亡标准科学确定死亡

2.获取这类器官必须通过合法途径和必要的程序。

?胎儿器官、组织和细胞移植正成为当今治疗帕金森氏病、糖尿病、镰状细胞性贫血和某些癌症的重要医疗手段。

?由于胎儿器官移植所引起的机体免疫排斥反应轻微，手术成功率高，加上因自然、非自然（人工流产）原因产生大量需要处理的胎儿，这就给胎儿器官移植在客观上提供了可能，并使其具有诱人的前景。

1.胎儿是否是人？

2.治疗中可否应用于自发流产的胎儿或其器官、组织、细胞？

3.培养用于治疗病人的胎儿是否道德？

?由于人类移植用器官来源紧张，于是人们开始将获取移植用器官的目光转向了非人类的其它动物身上。

?动物器官来源丰富，又较少涉及伦理，而且某些人类身上病毒如肝炎病毒不侵犯动物，在人类器官来源紧张时成为另一种选择。

?由于转移人类基因技术是一个正在研究中尚未成熟的技术，在其转移过程中可能出现的失误，它的应用仍未脱离人体试验的性质，涉及知情同意、培育人畜混合生物可能混淆人的生命质量； ?动物器官蕴藏着的病毒是否会传染给人；

?同时还有动物保护等一系列伦理难题。

?人工器官的使用在道德上没有多大问题，关键是迄今为止，还没有发明生产出符合人类需要的、可靠的人工器官。

?现在使用的人工器官，或因体积过大、操作复杂（如人工肾、人工呼吸机），或因技术标准不高（如人工心脏），很难满足病人长期生存需要。

?目前人工器官使用价格昂贵、耗资巨大，势必给个人和医疗保险带来沉重负担，因此，在使用上受到巨大限制。

二 器官供者的伦理问题

?目前获取器官的方式有三种：

1．捐献

2．器官作为商品

3．推定同意

?每一种方式的背后都涉及伦理问题。

?捐献是最符合伦理的获得方式，目前获取人体器官的主要方式是通过捐献来实现的。 ?活体器官的捐献有病人的亲属和非亲属自愿捐献者两种。

?必须确认捐献者没有诸如经济、政治等其它目的或因素的干扰；对于非主要脏器的其它组织器官如骨髓、角膜等，出于人道的原因，应该可以鼓励、支持社会成员自愿捐献，但同样也应排除因经济目的或其他非人道因素的存在。

?器官商品化确实可以吸引一些人提供器官来源以缓解器官紧缺的矛盾，但由此而可能并实际引发的道德、法律问题 。

?器官质量难以得到保证

?极度不平等：有钱人买命；穷人等死或出卖器官。

?刺激社会犯罪集团为了暴利而采用犯罪的手段获取器官。

3. 推定同意

①由国家推定，所有公民都同意在死后捐献器官。这种推定由立法机关通过法律认定。医院则被允许假定，当一个人去世后同意摘除他的器官以供移植，除非死者生前或死后其家属反对。 ②由国家推定，所有公民都同意在死后捐献器官，因而由政府授权给医生，允许他在尸体上收集所需要的组织器官，而不需考虑死者及其家属的意愿。

1. 确定受者的标准

?医学标准

?社会标准

2. 受者的知情同意（必须提供的信息）

?有关的治疗过程；

?术后近期或远期的疾病复发率、危险性和死亡率；

?生存率及存活时限；

?并发症和排斥反应的预防和改进措施；

?需要终身随访和服用免疫抑制剂的费用等。

1.器官是一种稀有资源，价格昂贵、供不应求。

?大多数国家的移植中心在选择标准时是按医学标准，个人能力、社会价值的次序排列。

2.器官移植是高科技项目，费用昂贵，但解决问题有限。

?以我国目前的经济发展水平和医疗保健投入的费用，大范围地开展器官移植手术既无可能，也无必要。

1．立法的必要性

?急需解决的器官移植中的供求矛盾问题，还有更多的难以解决的问题，这些医德权利冲突的调整都是需要立法和实施法制的。

① 高昂的费用和沉重的经济负担；

② 医学技术自身的发展水平；

③ 监督的缺乏和法律的不完善；

④ 封建观念的阻碍和宣传教育的欠缺；

⑤ 临床上还没有实施脑死亡。

2．建立器官移植法律、法规

?20xx年8月深圳市颁布了我国第一部地方器官移植法规，

?20xx年3月27日卫生部发布《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，新规将自20xx年7月1日起施行。

?20xx年3月21日国务院第171次常务会议通过《人体器官移植条例》，自20xx年5月1日起施行。

23岁的肝移植女患者申请“安乐死”

?20xx年， 21岁的姜艳，被查出患了晚期肝硬化，为挽救生命，实施肝移植。 ?肝移植的总费用为33万余元，姜艳在交缴4万元及医保支持10余万元外，不足的近20万元被医院减免。

?术后每月抗排异药费用达1万元左右 ，对于一个月收入不足1700元的家庭是一个难以企及的经济负担。

世界上首例同种异体阴茎移植手术

?20xx年９月２２日，《东方早报》报道：

?广州军区广州总医院泌尿外科专家经过长达9个小时的艰苦手术，终于成功将一名年轻死者的阴茎植入一名44岁的男性体内。据悉，这是目前世界上首例同种异体阴茎移植手术。 ?患者在一年前，在一次醉酒后遭遇了一次意外事故，致使自己阴茎齐根断掉，并不翼而飞。 ?供体是一名年轻男性，年龄23岁，O型血，供体阴茎长10厘米。

?但术后不久张先生主动提出"不想要了"。据称，是他妻子难以接受。

?世界上最新开展的器官移植是换脸。

?美国医生要实施世界首例换脸术 。

?据《泰晤士报》9月19日报道，目前，因各种原因被毁容的5男7女已经进入最后的名单，他们将争夺世界上第一个换脸手术名额。

?

1.尸体解剖的伦理问题是什么？

2.器官移植是否符合道德？

3.器官移植存在哪些道德难题？

4.器官移植立法的伦理基础是什么？

第九章

生命与生殖伦理

第一节 生命质量和生命价值

第二节 计划生育伦理

第三节 人工辅助生育伦理

第四节 遗传和优生

◇ 生命的定义和标准；

◇ 关于人的生命起始的争论；

◇ 生殖技术应用的伦理原则；

◇ 我国的人口状况及计划生育的伦理和法律问题。

◇ 使医学生了解关于人的生命及其起始的各种观点，以便在今后从事生殖生育工作中正确对待人的生命、人的尊严，做到依法从事生殖和计划生育工作。

第一节 生命的定义和生命价值

在人类历史上 , 对生命的认识经历了生命神圣论、生命质量论和生命价值论三个阶段。

一、 生命神圣论

?生命神圣论认为 ,人的生命不可侵犯和具有至高无上的道德价值。如《黄帝内经》中记载：“天覆地载 , 万物悉备 , 莫贵于人。”

?古希腊医学鼻祖希波克拉底在《誓言》中提到：“尤不为妇人施堕胎术” 。

?但是，如果将生命神圣绝对化, 必然会导致对生命数量的偏重 , 而不顾及生命的价值和效果。

二、生命质量论

?生命质量论是对生命神圣论反思的结果，是在实验医学发展之后产生的理论。 ?生命质量论是以人的自然素质(体能和智能)的高低、优劣为依据来衡量生命价值的一种观念。

(一) 生命质量的标准

1.主要质量: 即个体的身体或智力状态

2.根本质量： 即生命的意义和目的及与其他人在社会和 道德上的相互作用

3.操作质量： 智商；诊断学标准

(二)提出生命质量的道德意义

1.可以作为决定延长、维持、结束或缩短一个人或个体生命的依据。

2.可以决定用什么方法避免出现人的或准人的生命。

3.可以作为判断是否混淆了人的生命质量。

4.可以据此提出相应的社会政策。

三、生命价值论

?生命价值论是指以人具有的内在价值和外在价值的统一来衡量生命意义的一种观点。它克服了仅仅以人的自然素质来判断生命价值的生命质量论的局限，因此更为全面和客观。

（一）生命价值的含义

?人必须是在社会关系中扮演一定的社会角色的有自我意识的或理性的存在实体，而不是简单的生物学生命。

?医学伦理学所讨论的生命价值主要是为了解决医学所面临的许多伦理问题。

（二）生命价值的判断依据

?判断生命价值有两个因素：

?一个是生命本身的质量(内在价值)；

?另一个是某一生命对他人和社会的意义 (外在价值) 。

?生命价值的判断是内在价值和外在价值的统一。

第二节 计划生育的伦理

一、生殖权利和生育控制

（一）生殖权利的内容

生殖权利是人权的一个基本组成部分，是人的自然权利，是人类的生存和延续所不可缺少的。生殖权利包括如下内容： ① 男女平等的权利；② 人身自由、安全和自主的权利；③ 结婚和组织家庭的权利；④ 获得有关信息、咨询和教育的权利； ⑤ 获得生育健康和医疗保健服务的权利。

?控制生育的主要手段有避孕、人工流产、绝育手术等 ，使用这些手段的时候，不仅是一个技术问题，必然包含伦理。

?在控制生育上两种对立的观点：

生命神圣论、生命质量论。

（一）避孕

1. 避孕能够被社会广泛接受的原因

① 经济原因促进人们的观念变革

② 妇女解放运动推动了避孕

③ 找到了安全有效的避孕方法

2. 避孕的道德争论

① 避孕是否会使人们放弃生育的义务?

② 避孕是否会引起性关系的混乱?

③ 鼓励避孕是否会导致更多的人工流产?

④ 如何使避孕措施更有效、公正?

（二）人工流产

1. 人工流产的主要原因

① 母亲的生命受到威胁

② 胎儿发育异常

③ 妊娠是强奸或乱伦的结果

④ 未婚先孕

⑤ 人口爆炸

2. 人工流产的伦理争论的实质

?伦理争论的焦点：胎儿是不是人？涉及生命标准问题

?人工流产是否符合道德除了要看母亲和胎儿的利益，还要看整个社会的利益，如果人口爆炸已经大大影响到社会整体利益时，人工流产就是必要的。

（三）绝育

1. 绝育的概念

?是指通过手术等方式，永久终止生育能力。

2. 绝育手术的伦理

?一般来说，无论是个人还是社会，从合理、合法的愿望、目的出发，要求某对夫妇的丈夫或妻子实施绝育，应该说是可取的。

国家对实施绝育术的规定

① 对未成年人不得实施绝育术；

② 除某些严重遗传病和精神病患者应进行义务绝育外，一般都应得到本人和配偶的知情同意、自愿进行；

③ 自愿绝育需要有一定的程序。

第三节 生殖技术的伦理

?现代生殖技术又称人工生殖辅助技术，主要是指代替人类自然生殖过程某一环节或全部环节的技术手段。人工生殖技术的创立与运用，主要是为了帮助不孕不育的夫妇获得后代。同时，生殖技术也被用于科学研究，为揭示生命的奥秘和治疗某些严重的疾病提供了发展的前景。 ?不孕症并不罕见。

?20xx年，在美国6200万育龄妇女中，有2%的（120万）的人到医院进行检查并寻求医生的帮助，另有7%的已婚妇女无法怀孕，抱恨终身。

?但是，人工生殖技术在一定程度上改变了人们的自然生殖过程，并且随着这种生殖过程的改变而使人际关系复杂化，因而会引发一系列的社会、伦理和法律问题。

?人类自然的生殖过程∶由性交，输卵管受精，植入子宫，子宫内妊娠，分娩等步骤组成。 ?生殖技术指代替自然生殖的某一步骤或全过程

?三种基本的生殖技术是：人工授精；体外受精(试管婴儿)； 无性生殖(克隆技术)

?人工授精是人类在生殖医学领域较早开展的一项技术，目前已经是一项成熟的技术。 ?人工受精分为两类：

①同源人工授精（AIH）

②异源人工授精（AID）。

?前者使用丈夫的精液，后者使用供体的精液。人工授精主要解决的是男性不育问题，体外受精主要解决的是女性不育的问题。

?第一代试管婴儿技术（IVF）发明在19xx年

?第二代试管婴儿技术（ICSI ）又称为单精子人工授精，使治疗男性不育症成为可能。 ?第三代试管婴儿技术(PGD)又称为植入前遗传学诊断。

?第四代试管婴儿技术，又称卵浆置换技术

1.定义：无性生殖

2.分类：

① 生殖性克隆（胚胎/体细胞）

② 治疗性克隆

③ 基础研究性克隆

用途：

① 让所爱的人复活

② 女人不需要男人仍可繁衍后代

③ 治疗严重疾病，让无数生命可利用自己的细胞所培养的器官而获救。

?19xx年美国《科学 》杂志披露二项成果

1.威斯康辛大学的汤姆森教授从不孕症夫妇捐赠的多余胚胎中取得了人胚胎干细胞，在体外培养成功

2.霍普金斯大学的吉尔哈特教授从胎儿尸体的原始生殖组织中分离出了胚胎生殖细胞，建立了与胚胎干细胞功能相似的多能干细胞。

（一）对使用生殖技术的伦理争论

1.生殖技术是否会破坏婚姻和家庭和睦？

2.生殖技术是否会造成亲属关系的混乱？

3.代理母亲是否合乎道德？

4.精液、卵子和胚胎是否可以商品化？

5.人工体外受精后剩余的胚胎是否可用作科学研究？

6.非婚姻妇女能否进行人工授精？

7.对人的无性生殖的伦理争论？

1. 有利于患者原则

2. 知情同意原则

3. 保护后代原则

4. 社会公益原则

5. 互盲和保密原则

6. 严防商业化的原则

7. 伦理监督的原则

第四节 遗传和优生

一、人类的遗传状况

?随着医学的进步，原先严重威胁人类生命和健康的烈性传染病已经得到控制，发病率大大降低，而遗传病所占的比重却逐年上升。目前已发现的遗传病有三千多种，而在产前能够作出诊断的只有几十种。

出生缺陷

?每年全世界约有790万儿童出生时患有出生缺陷，占儿童总数的6%。

?我国现有的监测数据显示，我国有4%-6%的婴儿在刚出生的时刻就有缺陷，实际发生数约100万例/年。每隔30秒，我国就有一个存在某种出生缺陷的婴儿降生。

?19xx年国务院组织对全国残疾人的抽样调查有五类残疾人，总数为5164万人。 ?我国每年因新生儿缺陷造成的直接损失达8亿元，用于抚养残疾儿童的医疗费用支出高达150亿元。

?很多问题已经不仅仅是科学研究能解决得了的。

?优生就是用人为的手段来保证出生的孩子具有良好的体质和优秀的素质，避免有缺陷的个体出生。

?早期的优生学被法西斯利用，成为种族主义的理论。

?现代优生学与早期的优生学不同，它排除了阶级和种族偏见，主要通过遗传咨询、产前诊断来防止有遗传缺陷的个体出生；通过基因工程改善遗传质量，消除遗传疾病。 ?优生学分为积极优生学和消极优生学。

三、生殖健康

?现有的科研成果显示，出生缺陷可能是由于遗传或环境因素造成的，但更多的致病原因目前还是不得而知的未知数。

?发达国家的经验显示，70%的出生缺陷是可以预防的。而据不完全统计，若出生缺陷的发病率降低1%左右，每年将为国家节省约60亿元的医疗费用。

?无病防病的一级预防是上策，其投入产出比二级预防(减少缺陷儿的出生)和三级预防(治疗出生缺陷)更高。

（一）婚前医学检查

（二）产前诊断

（三）遗传咨询

（四）遗传学教育、遗传普查与遗传筛查

1. 什么是生命质量和生命价值 ?

生命质量和生命价值与医学有什么关系 ?

2. 生育控制的伦理依据是什么 ?

3. 开展生殖技术的伦理原则是什么 ?

4、遗传咨询有哪些类型？

植入前遗传学诊断(PGD)

?Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD)是一种在怀孕早期对胚胎进行单基因疾病进行诊断与筛选的技术。

①用于诊断早期胚胎的质量以决定是否继续怀孕。

②为救治一个患儿，用PGD技术选择与患儿配型相同的胚胎受孕，生产时获取脐带血，输入患儿体内，达到治疗的目的，称为“救星同胞”引起道德上的争议。

干细胞的用途

?在生命的生长发育中起主干作用的原始细胞，具有自我更新、无限增值扩容及多项分化的潜能。

?美科学家使用患者自身细胞成功再造膀胱组织 (2006)

?英国科学家近日启动了一项研究计划，用人类胚胎干细胞修补因为老化受损的视网膜 (2007)

第十章

临终关怀与死亡伦理

第一节 临终关怀伦理

第二节 死亡伦理

第三节 安乐死

□ 临终关怀涵义、服务模式和道德原则；

□ 死亡的本质、心肺死亡及脑死亡标准；

□ 放弃治疗的涵义和伦理冲突；

□ 安乐死的定义、争论和伦理分析

□ 使医学生了解临终关怀的道德价值、安乐死的涵义；

□ 掌握其主要问题及其有关的道德原则、要求，使医学生对相关案例能够进行正确的伦理分析。

第一节 临终关怀伦理

一、临终关怀概述

?临终关怀是一套组织化的医护方案，帮助濒临死亡的患者无痛苦地度过生命的最后时刻。 ?我国的临终关怀理论是在儒学、佛教、道教和传统伦理道德的基础上逐步地发展起来的，具有典型的东方文化内涵。

(一)临终关怀的历史

?现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博士于19xx年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现代临终关怀之先河。

?20世纪70年代中期，现代的临终关怀医院在世界各国相继建立。到目前为止已有近70多个国家和地区相继成立了临终关怀医疗机构。

?20世纪80年代以来，真正意义上的临终关怀在我国开始起步，并逐渐地引起了全社会的关注。

（二）临终关怀的临床实践发展

1.减轻临终者的疼痛

?临终期含两个方面的内容，即生理临终期和精神临终期。

①生理临终期是指生活不能自理、各器官和系统的退化，这种退化不可逆转，需要医护人员采取各种措施或利用器械、药物等的帮助来减轻临终患者身体的疼痛和不适，驱除各种影响生命质量的不适应症状。

②精神临终期是指大脑思维意识从处于不清醒状态开始直至生命终结的整个过程。

2.临终关怀的心理治疗

?营造爱的氛围，给予临终者全方位的心理关怀,将是未来临终关怀工作者的广阔空间。 ?临终心理治疗所包括和涉猎的全部知识都将显露出它独特的魅力，临终关怀的心理医生和社会志愿人员将在支持临终患者生命尊严的过程中，在关怀的氛围里共同享受充实的生命。

3.临终关怀的规范化管理

① 临终关怀机构、人员的组成，应包括各类医生、护士、护理员、医技人员。

② 临终关怀教育的管理，包括上述任员的培训、教育和相应的考核制度。

③ 临终关怀技术标准的完善及实施要求。

④ 药品、器材、物资供应的管理。

⑤ 根据临终患者的需求，开展心理服务

⑥ 拨款、募捐、赞助等经费来源及支出的管理应规范化。

二、老龄化社会与临终关怀

（一）中国已经进入老龄化社会

?国际上老年型社会通用的标准是，60岁以上人口占总人口比重达到10%(或65岁以上人口占总人口比重达到7%)为人口老年型社会(或地区)。我国在19xx年已达到老龄化社会的标准。

（二）老年人的生死观

?“长生”是人们的普遍愿望。大多数人对死亡怀有恐怖感。树立正确的人生观，排除惧死和消极这两种不良心理对老年人很为重要。

三、临终关怀的服务模式和道德原则

（一）临终关怀的服务模式

?临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。

?临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。

?在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。 ?在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办临终关怀事业。

?在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体或个人捐助)投入相结合。

（二）临终关怀的道德原则

1．以临终者为中心的人道主义原则

2．尊重临终者权利的原则

?临终关怀道德中的知情同意权利，是指病人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。

3．尊重临终者人格的原则

4．对临终者关怀的原则

第二节 死亡伦理

一、死亡的概念和死亡标准

（一）死亡文化

?宗教、哲学、伦理学、生物学、物理学、美学对此都有各自的看法和不同的解释。 ?过去西方科学完全取消“死后意识”这一概念，把这看成是基于愿望和迷信的虚构。 ?直到最近，死亡与濒临死亡这一问题仍然被医学和心理学所忽视或回避。

?不应把科学中现有理论范式与实在真理相混淆。一旦它们不能解释和适应那些具有重大意义的科学材料时，它们就不得不被更合适的理论框架所取代。

（二）死亡的科学定义？

? 死亡是人的、生物的生命停止，人的或生物的一切活动的停止；

?死亡是人生旅程中不可避免，不可逆转的自然现象，是不可改变的自然规律。

二、死亡标准

（一）古典标准

?长期以来，医学一直把呼吸和心跳的停止作为死亡唯一的、不可动摇的标准（心死）。 古典死亡标准的缺陷

?心跳和呼吸的停止并非死亡的本质特征。尤其在现代医学发展中诞生的复苏术，发明的人工生命辅助装置—心脏起博器、除颤器、呼吸机等，可以维持一个生命垂危的人保持在非心死或非肺死的状态。这对古典的死亡标准是一个挑战。

?很多心跳和呼吸已经停止的病人经过医生的抢救又重新恢复了生命。

?因此必须寻找一种新的死亡标准来取代已经过时的标准。

刘海若事件与“脑死亡”争议

?20xx年5月在英国发生一起火车交通事故，导致7人死亡70多人受伤。正是这场事故，使得几乎全中国的人都开始关注起一位在异国他乡遭遇不幸的凤凰卫视女主持人。也让“刘海若”与“脑死亡”这两个从不沾边的词挂上了钩——并由此引发对脑死亡标准的质疑。

脑死亡：科学之争还是伦理之辩

?人的死亡首先是一个科学问题，如何对待死者，才是社会伦理问题。

?脑死亡立法的前提是，将科学问题与伦理问题进行剥离。

?医学界首先要作出对死亡的科学定义，制定出判断死亡的客观标准。清晰地以切实可靠与有效的证据和方法告诉人们：脑死亡就是死亡。

?第二步是进行广泛的宣传，争取多数人对脑死亡概念的认同。

?第三步才是根据医学的标准和公众的认知程度制定法律。

什么是脑死亡？

?脑死亡是指包括脑干功能在内的全脑功能不可逆转和永久性地丧失。

?19xx年美国制定《统一脑死亡法》将脑死亡定义为：全脑功能包括脑干功能的不可逆终止。 ?19xx年，德国的器官移植法规定：脑干死亡就是人的死亡。

?19xx年日本器官移植法的脑死亡定义为：全脑包括脑干功能的不可逆停止，但与“植物状态”不同，后者脑干的全部或部分仍有功能。

?世界上已有80余个国家和地区承认了脑死亡标准。

（二）现代死亡标准

?19xx年美国哈佛大学制定了脑死亡标准

1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性

2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失

3.诱导反射缺如

4.脑电波消失

?持续24小时测定，每次不少于10分钟

?除外两种情况：

①体温过低；

②服用大量中枢抑制药物

植物状态≠植物人≠脑死亡

?植物人是大脑皮层死亡，大脑以下包括脑干的功能是正常的，可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，长期保持植物生命状态，但不可能苏醒；（中国目前可能有15万）

?国外没有植物人的说法，只有植物状态。根据昏迷时间的长短又可分为植物状态（1个月）持续植物状态（3个月以上）永久植物状态（1年以上）只要不是永久植物状态就有苏醒可能； ?脑死亡是全脑死亡，即使使用生命辅助装置拖延，也不可能长久，更不可能苏醒。 制定脑死亡标准的意义

1. 脑死亡者无生还可能

?英国曾有16位学者做了关于1036名临床确诊为脑死亡患者的研究报告，报告表明：虽经全力抢救，但这些病人无一生还。

2. 抢救脑死亡者是医药资源的极大浪费。

?抢救一名脑死亡患者一天所消耗的卫生资源十倍、甚至百倍于普通病人所需的费用。因此，确认脑死亡观念和实施脑死亡法，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗。

3. 抢救脑死亡者也是对死者亲属的心理折磨。

4. 确定脑死亡标准有助于开展器官移植（有争议）

三、脑死亡的伦理问题

（一）对脑死亡标准的伦理分析

?把脑死亡作为判定死亡的标准要比传统的心肺死亡标准更科学。

①给脑死亡者提供人工器械维持生命并不合理。

②器官移植的发展，使得许多危重病人有望获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使其中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。

（二）加快脑死亡诊断标准的立法

?截止20世纪90年代末期，已有35个，但在立法上承认脑死亡的国家仅有13个，而且规定不一。

?以美国为例，19xx年底，有27个洲通过了立法审议，接受脑死亡新概念并加以法律上的解释，替代习惯法上的死亡解释。

第三节 放弃治疗与安乐死

一、无效治疗和放弃治疗

（一）无效治疗和放弃治疗的涵义

1．无效治疗的涵义

?从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。

?从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三个层次：

（1）对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的病人进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效治疗。

（2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当预后判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应视为无效治疗。

（3）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为无效治疗。

?2．放弃治疗的涵义

?对于不可治愈的患者，终止无效的治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。

?广义的放弃治疗是指由于各种原因对可治愈或不可治愈患者终止继续治疗。

?狭义的放弃治疗是指对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗。

（二）无效治疗和放弃治疗的判定

?无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医学标准。

?在医生做出的医学判断基础上，人们的生命价值观成为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。 ?患者及其家属的社会处境，医生置身于其中的社会经济、人文环境等都将影响无效治疗和放弃治疗的判定，这些因素构成无效治疗和放弃治疗判定的社会依据。

二、安乐死

?19xx年6月23日,王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院。

?看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名。

?这是中国第一例安乐死案件。

?安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会关注。

（一）安乐死的含义

1.安乐死的概念

?安乐死出自希腊语为好死之意，包含两层意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。

?狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病人。

?广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、任其死亡和自杀。

?安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的方法，不能理解为死亡原因。

2.安乐死的目的

?避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。

3.安乐死的对象

①不可逆的昏迷

②患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死去，家属也同意的。

（二）安乐死的伦理争论

?19xx年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会，并几度提议立法，但未获通过。 ?19xx年澳大利亚和南非成立安乐死协会。

?19xx年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。

（三）纳粹德国的“安乐死”

?20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。

?19xx年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。

?19xx年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。安乐死声名狼藉。

（四）安乐死的种类

1.被动安乐死

?在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死去。也叫消极安乐死。

2.主动安乐死

?指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。又可分三种：

①自愿的，自己执行

②自愿的，他人执行

③非自愿的，他人执行

（五）安乐死的立法

1.安乐死的决定权

?原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序。

?国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。

2.安乐死的立法

?荷兰于93年通过。其要点是:

（1）病人确实患绝症

（2）安乐死决定出自病人的完全自愿

（3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细告诉病人

（4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一个同事的意见

（5）医生要向法院写一份报告

3.我国安乐死立法现状

?19xx年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。

?20xx年，宁夏女孩李燕呼吁“安乐死”立法，再次引起社会广泛关注。

1. 如何理解死亡的概念 , 判别脑死亡的标准有哪些 ?

2. 安乐死有哪些伦理争论 ? 为什么说安乐死在伦理学上是能够得到证明的 ?

3. 临终关怀的含义是什么 ? 临终病人医护的基本原则是什么？ 在工作中提出了哪些道德要求 ?