甲状腺肿瘤的超声诊断和鉴别诊断
静乐县人民医院（035100） 毕晋芳
本文回顾分析我院手术病理证实的46例甲状腺肿瘤的超声诊断，根据二维图像、彩色血流分布及多普勒频谱形态特证，探讨高频超声对甲状腺肿瘤的诊断价值和多普勒超声对甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院20xx年7月至20xx年4月经手术病理证实的 46例甲状腺肿瘤，其中男性18例，女性28例，年龄25~73岁，平均47岁，其中甲状腺腺瘤30例，恶性肿瘤16例。
1.2 仪器与方法：全部患者采用百胜AU5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz，颈部检查，患者取仰卧位，肩部抬高，头部后仰充分暴露颈前区。先用二维超声于甲状腺区常规扫查，观察甲状腺大小、形状、回声及边界与周围组织关系，内部回声的细小钙化情况、有无衰减、颈部淋巴结有无肿大，然后用彩色多普勒血流显像（CDFI）检测肿瘤周边及内部血流分布，记录收缩期最大血流速度（Vmax）、舒张期最小血流速度（Vmin）及阻力指数（RI）。
2 结果
随着高频探头的改进及彩色多普勒技术在甲状腺检查上的应用，使甲状腺肿瘤的超声诊断水平有了很大提高，本组甲状腺肿瘤46例中，甲状腺腺瘤23例，其中单发18例，多发5例。甲状腺腺瘤的符合率91%，经病理证实20例。甲状腺腺瘤的二维超声表现：①甲状
腺局部性增大、形态失常，可见圆形椭圆形肿块、边界清晰可见。②病灶内部呈稍低均匀回声，部分肿块呈无回声或混合回声，可能为囊性变或出血样改变。③肿块周围探及正常甲状腺组织回声，并可见被肿瘤挤压形成的晕圈。④肿块较大时，引发气管向健侧移位。肿瘤为单发结节的13例，多发的6例，囊性变的4例。呈形状不规则大小不一的无回声区，囊壁内可见乳头状或团块状突起。
结节性甲状腺肿18例，其中伴腺瘤样结形成的5例。声像图特征为：甲状腺不规则非对称性肿大，光点分布不均匀、光点增粗、表面不光滑、多为结节、包膜不完整、实质内可有条状或弧形钙化。彩色多普勒显示结节内有点状血管分布，结节周围多数有血管环绕。
46例甲状腺肿瘤病人中有5例甲状腺癌，其中伴有结节性甲状腺肿1例，伴有颈部淋巴结肿大3例。甲状腺癌的声像图特征为：癌肿为弱一低回声结节、肿瘤边界不清、包膜不完整、内部沙粒样钙化呈簇状或散在分布，后方回声衰减或消失，结节边界不清，向周围呈蟹足样渣润，结节靠近后缘较多，局部甲状腺包膜隆起，回声减弱变细，模糊甚至中断，部分颈部有淋巴结转移。彩色血流显像，甲状腺瘤结节周边有较丰富的血流信号，测得Vmax13-30cm/s，晕环处可见环形血流，结节内部稀少。结节性甲状腺肿仅腺体内血流信号增多，结节及周边可见稀疏的血流信号，无血流分布规律，Vmax10-30cm/s，恶性肿瘤团块周边及内部有丰富的血流信号，周边环状血流出现率
5.3%，内部血流出现率94.7%，Vmax18-75cm/s，RI平均0.7。 3 结论
本组病例应用高频声像图与CDFI分析了甲状腺肿瘤病变形态，大小边界、内部回声、后方回声及淋巴结情况，以及血流的分布情况，血流速度以及阻力指数等特征。较好的鉴别良恶性肿瘤，为临床手术病例的选择和治疗提供了重要的依据。
3.1 结节性甲状腺肿和甲状腺肿瘤的鉴别：典型的结节性甲状腺肿一般为双侧多发结节，结节之间交错、重叠、边界无包膜。病程较长的可出现囊性变和钙化，钙化灶多为圆形、弧形或块状。CDFI可见非结节实质区血流信号增多（Vmax10-30cm/s）粗大迂曲的分枝血流在结节间穿行，部分结节内有少量血流信号，多数结节内无血流。这种现象可能是结节反复形成并纤维化，血管变形受压使血流速度加快。如出现单发结节，结节周围的纤维组织似包膜回声，注意与甲状腺腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿与多发腺瘤也容易混淆。本组有1例误诊为多发腺瘤，可能与患者病程短，形成结节数目较少，结节向纤维光带不明显，可见正常甲状腺回声，或结节合并液化、出血、假乳头形成时声像与腺瘤相似。
3.2 结节性甲状腺肿与甲状腺癌的鉴别：典型的恶性肿瘤多为单发，内部回声不均匀、边界不清、向周围浸润时可见蟹足样改变，常无“晕环”内部为低回声，呈密集小光点反射，回声均匀或不均匀，后部多声衰，部分钙化时可见不规则的强光点或强光团。CDFI显示瘤体内有较丰富血流，瘤内较易检测到收缩期血流，流速较高、频谱增宽，阻力指数RI≥0.7。而结节性甲状腺肿由于长期缺碘并补碘，有的病例声像图特征不典型，结节内出现点状钙化灶，后方呈“彗星尾征”
与甲状腺癌的“沙粒样”钙化类似，特别是出现的单发结节中，难以与甲状腺癌鉴别时，用CDFI测量血流速度及阻力指数予以鉴别。
3.3 甲状腺癌与甲状腺腺瘤的鉴别：甲状腺腺瘤有10%的恶变率，因此对腺瘤的出现应引起足够的重视。当甲状腺癌以囊性为主时，在声像图上极似甲状腺囊腺瘤。但若在近囊壁处或实质性隆起处有钙化灶，则认为是恶性肿瘤的特有征象，即所报道的“囊内钙化性结节”。甲状腺癌癌肿内血流丰富且血流速度加快，且RI≥0.7。如甲状腺腺瘤出现出血、坏死、液化囊性变时，使结节呈混合性回声，出现的声像图表现类似于甲状腺乳头状癌，出现的囊实混合性改变，囊内有乳头状突起，突起内伴簇状钙化或细小点状钙化。甲状腺癌实质部分血流较丰富，颈部出现转移性淋巴结，且测量肿块所测得的血流速度及阻力指数都较甲状腺腺瘤囊性变高。
总之，随着高频探头的改进及CDFI在甲状腺检查上的应用，可以准确的观察到发生于甲状腺内部的细小变化，使甲状腺恶性肿瘤的超声诊断水平有了很大的提高。可以根据肿块的边界内回声及CDFI测定肿块内部的血流速度阻力指数的大小来鉴别肿块的性质。如病变边界清、内回声均匀、外周有晕环，CDFI周边环形血流多为良性病变。恶性甲状腺肿瘤CDFI表现血流丰富，走向杂乱，可检测出高速动脉血流或A-V瘘。在甲状腺突性病灶内检出>70cm/s，除考虑毒性结节外，应高度考虑甲状腺恶性肿块，同时利用肿块的分布、数量、形态、包膜及内回声有无钙化，何种钙化。有无声衰，以及肿块周围、内部血流分布情况以、血流最大流速，阻力指数等。能更好鉴别出甲
状腺腺瘤还是结节性甲状腺肿，甚至是甲状腺癌，为临床医生提供正确又快速的辅助结果。同时相比于其他检测，彩色多普勒无疑是一种正确、快速、简捷，无创伤的一种首选诊断方式。
作者简介：毕晋芳，女，19xx年12月生，副主任医师，静乐县人民医院，035100
甲状腺结节的诊断和治疗
李靖锋
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内们及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如体检时们及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及到甲状腺结节，而甲状腺超声俭查发现甲状腺结节存在。
甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3％-7％ ，高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20％~70％ 。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5％ 左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
分类及病因 1.增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节:甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hurthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。3.囊肿:结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4.炎症性结节:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
临床表现 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进(甲亢)时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗、手抖等。
详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢及甲状腺功能减退(甲减)的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;（2）有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4)男性 ;(5)结节增长迅速，且直径超过2cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。
实验室和辅助检查 1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:所有甲状腺结节患者均应迸行血清TSH 和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TsH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。 2.甲状腺自身抗体:血清甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 水平是检测侨本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。85％ 以上桥本甲状腺炎患者血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。3.甲状腺球蛋白(Tg) 水平测定:血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。4.血清降钙素水平的测定:血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。5.甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAc)检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 提
示结节恶性病变的特征有:(l)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高，均达80％以上，但敏感性较低，在29％~77.5％不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87％~93％。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于lcm的结节中，恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。6.甲状腺核素显像:甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为 "热结节"、"温结节"和 "冷结节"。"热结节"占结节的10％，"冷结节"占结节的80％。值得注意的是，当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为"冷结节"。此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。"热结节"申99％为良性的，恶性者极为罕见。"冷结节"中5％ -8％为恶性。因此，如果甲状腺核素显像为 "热结节"者，儿乎可判断为良性。而通过 "冷结节"来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。7.磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT) 检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节 的性质不如甲状腺超声检查敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。8. FNAC检查:FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83％，特异性达92％，准确性达95％。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC检查不能E分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分析参见本指南甲状腺疾病的实验室及辅助检查"部分。
治疗1.甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即己有远处转移存在，单纯于术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。2.良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6~12个月随诊I次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。 (1) 左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小;但研究发现L-T4治疗患者中，只有20％的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，由于长期L-T4治疗可导致多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为L-T4治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平<1.0mIU/L、年龄大于60岁的男性患者、绝经后妇女及合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗3~6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC检查。 (2)手术治疗:甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲亢，或出现结节进行性增大或FNAC检查提示可疑癌变时，可行外科手术治疗。 (3) 超声引导下经皮酒精注射(PEI) 治疗: PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本方法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别耍注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能后才能实施。(4)放射性l3lI治疗:放射性l3lI治疗的目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态，有效性高达80％~90％。少数忠者治疗后可发生甲减，极少数患者治疗后发生Graves病。l3lI治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于l00ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本方法不适于有巨大的甲状腺结节患者，妊娠和哺乳期妇女禁用。3.可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理:甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30％~50％患者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较
大、固定者，需要手术治疗4. 儿童和妊娠时甲状腺结节的处理:妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同;但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131I治疗。FNAC检查可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3-6个月做手术较为安全，否则，应在产后择期进行。 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占l5％ 。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。