AIUM Practice Guideline for the Performance of a Breast Ultrasound Examination
美国医学超声学会乳腺超声检查实践指南

The American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) is a multidisciplinary
association dedicated to advancing the safe and effective use of ultrasound in
medicine through professional and public education, research, development
of guidelines, and accreditation. To promote this mission, the AIUM is pleased
to publish, in collaboration with the American Society of Breast Surgeons
(ASBS), this updated AIUM Practice Guideline for the Performance of a
Breast Ultrasound Examination. We are indebted to the many volunteers
who contributed their time, knowledge, and energy to bringing this docu-
ment to completion.
美国医学超声学会是一个通过对指南的专业的大众宣传、研究和发展及资格认证，致力于推进超声在医学领域的安全、有效地应用的跨学科的组织。为了推进这个目标，我们很高兴与美国乳腺外科医生学会合作，使美国医学超声学会乳腺超声检查实践指南得以更新。感谢许多为这个文件的完成献出时间、知识和精力的志愿者们。
The AIUM represents the entire range of clinical and basic science interests in
medical diagnostic ultrasound, and, with hundreds of volunteers, the AIUM
has promoted the safe and effective use of ultrasound in clinical medicine for
more than 50 years. This document and others like it will continue to advance
this mission.
美国医学超声学会展示临床和基础医学感兴趣的超声诊断的全部范围，同时在数以百计的志愿者的努力下，美国医学超声学会已经使超声在临床得以安全、有效应用50多年。这份指南及其它指南将会继续推进这个目标。
Practice guidelines of the AIUM are intended to provide the medical ultra-
sound community with guidelines for the performance and recording of
high-quality ultrasound examinations. The guidelines reflect what the AIUM
considers the minimum criteria for a complete examination in each area
but are not intended to establish a legal standard of care. AIUM-accredited
practices are expected to generally follow the guidelines with recognition
that deviations from these guidelines will be needed in some cases, depending
on patient needs and available equipment. Practices are encouraged to go
beyond the guidelines to provide additional service and information as needed
by their referring physicians and patients.
美国医学超声学会的实践指南旨在为医学超声团体提供完成和记录高质量超声检查的指导方针。指导方针反应美国医学超声学会考虑到的在每个区域检查中需要的最低条件，而不是试图设立一个法定的注意标准。美国医学超声学会认可的做法是，在通常情况下遵循指南，并承认在某些情况下需要违背指南，这取决于病人的需要和设备条件。鼓励进行超过指南的实践，提供相关医生和病人需要的额外的服务和信息。

I. Introduction简介
This guideline has been developed to provide assistance to practitioners performing sonographic examinations of the breast. When sonography is used as guidance for interventional procedures or biopsy, guidelines that address those specific situations should be consulted.
这个指南已经改进了，为乳腺超声检查的操作者提供帮助。随着超声检查被用于介入操作和活组织检查的引导，服务于这些特殊情况的指南就应该被商讨。

II. Indications适应症
Appropriate indications for breast sonography include:
1. Identification and characterization of palpable abnormalities and further evaluation of clinical and imaging findings.
2. Guidance for interventional procedures.
3. Evaluation of problems associated with breast implants.
4. Treatment planning for therapy.
Breast sonography is the initial imaging technique for evaluating palpable masses in women younger than 30 years and in lactating and pregnant women.
Although the efficacy of sonography as a screening study for occult masses is an area for research, at this time sonography is not considered a primary screening modality in other populations.
乳腺超声检查的适应症包括：
1、  确认及描述明显的异常，进一步评估临床和图像所见。
2、  介入操作的引导。
3、  乳房植入物相关问题的评估。
4、  治疗计划的制定。
乳腺超声检查是评估小于30岁的女性、哺乳期女性及孕妇的可见包块的首选影像技术。虽然超声检查作为隐性包块的筛查术的功效是研究的一个领域，但是目前超声检查在其它人群并不被认为是主要筛查形式。

III. Qualifications and Responsibilities of Personnel相关人员的任职要求及职责
See the AIUM Official Statement Training Guidelines for Physicians Who Evaluate and Interpret Diagnostic Ultrasound Examinations and the AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices.
详见美国医学超声学会内科医生培训指南官方声明，其中评估及解释了诊断超声检查及美国医学超声学会对超声实践的认证标准和指导方针。

IV. Written Request for the Examination检查申请的书写
The written or electronic request for a sonogram should provide sufficient information to allow for appropriate performance and interpretation of the examination. The request for the examination must be originated by a physician or other appropriately licensed health care provider or under their direction. The accompanying clinical information should be provided by a physician or other appropriate health care provider familiar with the patient’s clinical situation and should be consistent with the relevant legal and local health care facility requirements.
手写的或电子的超声检查申请应当提供充分的信息以规定检查的合适表现和解释。检查申请必须出自于内科医生或被恰当地许可的医疗工作者，或者在他们的指导下（完成）。相关临床信息应该由内科医生或其他恰当的熟悉患者临床情况的医疗工作者，同时应当符合相关法律及当地的医疗设备条件。

V. Specifications of the Examination技术规范

A. Lesion Characterization and Technical Factors病变描述和技术因素
1. The breast sonogram should be correlated with mammographic and other appropriate breast imaging studies as well as with a physical examination directed to the area in question. If sonography has been performed previously, the current examination should be compared with prior sonograms, as appropriate. A lesion or any area of the breast being studied should be viewed in 2 perpendicular projections; 1 view is insufficient.
乳腺声像图应当与乳腺摄影、其他乳腺成像结果及可以指示问题区域的体格检查相结合。如果（患者）以前进行过超声检查，那么这次检查应该适当地和以前的检查进行对比。病变或其它检查区域应当分别在两个垂直切面进行观察，一个切面是不够的。
2. At least 1 set of images of a lesion should be obtained without calipers. The maximal dimensions of a mass should be recorded in at least 2 dimensions.
一个病变至少应该采集一张没有测径器的图像。肿块的最大尺寸应当测量两次。
3. The images should be labeled as to the right or left breast, the lesion’s location, and the orientation of the transducer with respect to the breast (eg, transverse or longitudinal and radial or antiradial). The location of the lesion should be recorded; the quadrant should be specified, or the location can be indicated by using clock notation and distance from the nipple or shown on a diagram of the breast. Several sonographic features may be helpful in characterizing breast masses. These features should be noted: size, shape, echogenicity, margin features, orientation, and attenuation (eg, shadowing or enhancement). Features may also be described using the American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) lexicon.
图像应表明左乳或右乳、病变的位置和探头相对于乳房的方位（例如：横切或纵切及径向切面或者非径向切面）。病变的位置应当被描述：应该指明（病变）所在象限，或者可以用时钟表示法指示病变位置，说明至乳头的距离或者在乳房示意图上标明。许多超声特征可能会有助于对乳腺肿块的认识。这些特征应该被记录：大小、形状、回声反射性、边界、方位和衰减（例如：减弱或增强）。可应用美国放射学会的乳腺影响报告和数据系统的专业词汇对特征进行描述。
4. Mass characterization with sonography is highly dependent on technical factors.
Proper depth, gain, and focal zone settings should be optimized to obtain high-quality images. The patient should be positioned to minimize the thickness of the portion of the breast being evaluated. For evaluation of superficial lesions, a standoff device or use of a thick layer of gel may be helpful.
超声成像对肿块的认识很大程度上取决于技术因素。应将深度、增益和增益设置到最佳以得到高质量的图像。病人的体位应使被观察部分的厚度最小。观察表浅的病变时，支架设备或一层厚的凝胶可能会有帮助。
B. Guidance of Interventional Procedures介入操作的引导
1. Interventional procedures that can be performed with sonographic guidance include but are not limited to cyst aspirations, presurgical needle hook wire localization, therapeutic procedures, and fine-needle, core, or vacuum-assisted biopsy.
介入可以在超声引导下进行的包括但不限于以下方面：囊肿穿刺，术前针钩线定位、治疗过程，细针、带芯或真空负压细针穿刺活检。
2. A full sonographic examination of the area of interest should be completed before the procedure.
应该在（介入）操作之前对感兴趣区进行一次全面的超声检查。
3. There is no single correct method for accomplishing interventional procedures with sonographic guidance. Both a freehand technique and the use of a transducer with a needle guide are suitable for breast interventions. The type of equipment on hand and the experience of the physician performing the procedure will determine the technique.
在超声引导下完成介入操作没有唯一正确的方法。手法和带引导针的探头的应用适于乳腺介入术。仪器的类型和进行（介入）操作的医生的经验将会决定技术水平。
4. High-frequency transducers with a center frequency of 7.0 MHz or higher used for imaging the breast are suitable for guiding interventional procedures. With these transducers, continuous visualization of the device path is possible. Depending on the transducer configuration, the geometry of the acoustic beam, and the route of device entry, either a small portion of the device may be visible as an echogenic focus, or, if the device entry is aligned with the acoustic beam and nearly perpendicular to it, the entire device may be visible.
中心频率7.0 MHz或更高频率的高频探头对乳腺的成像适用于介入操作的引导。在探头作用下，设备路径的连续可见变为可能。装置的一个小部分可能发生回波聚焦而可见，或者当装置的进入（方向）与声束平行或几乎垂直时，整个装置都可见，这取决于探头的结构、声波的几何学特性和装置的进入（方向）。
5.  Sonographic guidance can be used to aid in infiltration of anesthetics around the mass.
超声引导可被用于引导肿块周围的浸润麻醉。

VI. Documentation文件材料
Images of all important findings, including in the case of interventional procedures the relationship of the device to the lesion, should be recorded on a retrievable and reviewable image storage format.
所有重要发现的图像，包括在介入操作时装置和病变的关系，应被记录为可修复及可读的图片格式。
A. Official documentation for the ultrasound images should include but is not limited to the following: 正式的超声影像文件材料应包括但不限于以下（方面）：
1. Patient’s name and other identifying information.病人的姓名和其它识别信息。
2. Facility’s identifying information.仪器识别信息。
3. Date of sonographic examination.超声检查时间。
4. Image orientation when appropriate.适当的图像说明。

B. The physician’s report of the sonographic findings should be placed in the patient’s medical record.
医生的超声所见报告应当放入病人的病历。
C. Retention of the breast sonograms should be consistent with the policies for retention of mammograms in compliance with federal and state regulations, local health care facility procedures, and clinical needs.
对乳腺超声影像的留存应与乳腺X线照片的留存政策一致，遵照联邦政府或州的规章、地方性医疗设备规程和临床需要。
D. Reporting should be in accordance with the AIUM Practice Guideline for Documentation of an Ultrasound Examination.
报告应当符合美国医学超声学会关于超声检查文件材料的指南。

VII. Equipment Specifications设备规格
Breast sonography should be performed with a highfrequency linear array transducer operating at a center frequency of at least 7 MHz. Equipment permitting electronic adjustment of focal zone is recommended. In general, the highest frequency capable of adequate penetration to the depth of interest should be used. For evaluation of superficial lesions, a standoff device or use of additional gel may be helpful.
乳腺超声检查需要在中心频率至少7 MHz的高频线阵探头下进行。推荐使用允许电动调节聚焦区域的设备。总的来说，应该应用足够到达感兴趣区深度的最高频率。对于浅表病变的观察，支架设备或附加凝胶的应用可能会有帮助。

VIII. Quality Control and Improvement,质量控制和改善
Safety, Infection Control, and Patient Education Concerns Policies and procedures related to quality, patient education, infection control, and safety should be developed and implemented in accordance with the AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices. Equipment performance monitoring should be in accordance with the AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices.
安全性、感染控制和病人教育相关策略和过程与（检查）质量相关，应当制定和实施与美国医学超声学会的标准和关于超声实践认证指南符合的病人教育、感染控制和安全性（规定）。
Acknowledgments 鸣谢
This guideline was developed by the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) in collaboration with the American Society of Breast Surgeons (ASBS).
这个指南是美国医学超声学会与美国乳腺外科医生学会合作完成的。
Collaborative Subcommittees 合作的小组委员会成员
AIUM美国医学超声学会
Gary Whitman, MD, Chair
Cindy Rapp, BS, RDMS, RDCS
Cathy Piccoli, MD
ASBS美国乳腺外科医生学会
Mark Gittleman, MD
Howard Snider, MD
Eric Whitacre, MD
AIUM Clinical Standards Committee
David Paushter, MD, Chair
Teresita Angtuaco, MD, Vice Chair
Susan Ackerman, MD
Jude Crino, MD
Marie De Lange, BS, RDMS, RDCS, RT
Lennard Greenbaum, MD
Kimberly Gregory, MD, MPH
Barbara Hertzberg, MDStephen Hoffenberg, MD
Charles Hyde, MD
Richard Jaffe, MD
Alfred Kurtz, MD
Joan Mastrobattista, MD
Jon Meilstrup, MD
William Middleton, MD
Cindy Rapp, BS, RDMS, RDCS
Michelle Robbin, MD
Henrietta Kotlus Rosenberg, MD
Joseph Wax, MD
Lami Yeo, MD

References参考文献
1. American College of Radiology. ACR BI-RADS: ultrasound.
In: ACR Breast Imaging Reporting and Data System: Breast
Imaging Atlas. Reston, VA: American College of Radiology;
2003.
2. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Mendelson EB. Operator
dependence of physician-performed whole-breast US: lesion
detection and characterization. Radiology 2006; 241:
355–365.
3. Berg WA, Woel BS. Mammographic-sonographic correlation.
Ultrasound Clin 2007; 1:567–591.
4. Erguvan-Dogan B, Whitman GJ. Breast ultrasound MR
imaging correlation. Ultrasound Clin 2007; 1:593–601.
5. Harvey JA. Sonography of palpable breast masses. Semin
Ultrasound CT MR 2006; 27:284–297.
6. Jackson VP. Breast sonography. In: Bassett LW, Jackson VP,
Jahan R, et al (eds). Diagnosis of the Diseases of the Breast.
Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997:185–196.
7. Mendelson EB. Breast ultrasound. In: Rumack CM, Wilson
RI, Charboneau JW (eds). Diagnostic Ultrasound. 2nd ed. Vol
1. St Louis, MO: Mosby–Year Book; 1998:751–789.
8. Parker SH, Jobe WE, Dennis MA, et al. US-guided automat-
ed large-core breast biopsy. Radiology 1993; 187:507–511.
9. Sehgal CM, Weinstein SP, Arger PH, Conant EF. A review of
breast ultrasound. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2006;
11:113–123.
10. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably
benign lesions: results in 3,184 consecutive cases. Radiology
1991; 179:463–468.
11. Smith M, Allison K, Shaw de Paredes E. Nonmammographic
evaluation of the extent of breast carcinoma. Semin
Ultrasound CT MR 2006; 27:308–319. 12. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH,
Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to
distinguish between benign and malignant lesions.
Radiology 1995; 196:123–134.
13. Stavros AT. Breast Ultrasound. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004.
14. Weinstein SP, Conant EF, Sehgal C. Technical advances in
breast ultrasound imaging. Semin Ultrasound CT MR 2006;
27:273–283.
15. Whitman GJ, Erguvan-Dogan B, Yang WT, Wilson J, Patel P,
Krishnamurthy S. Ultrasound-guided breast biopsies.
Ultrasound Clin 2007; 1:603–61.

 

第二篇：美国肝病学会实践指南

美国肝病学会实践指南

自身免疫性肝炎的诊断和治疗

前言

本指南由许多数据资料支持，适合自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗。数据资料来自（1）正式评定和分析全世界图书馆出版的关于自身免疫性肝炎的914篇文献（在Mediline上搜索1966－20xx年的文献，搜索词为自身免疫性肝炎）；（2）国际自身免疫性肝研究小组更新和出版的推荐指南；（3）20xx年9月美国肝病学会（AASLD）专门召开的自身免疫性肝炎专题研讨会的更新的观念；（4）从事自身免疫性肝炎疾病的临床专家和实验室研究者的40年综合经验。与“护理标准”几乎在任何情况下都是固定的条例相反，本指南希望内科医生灵活掌握使用。这些指南意见已经更新，模式与美国肝病学会关于实践指南的更新与使用的原则一致。

特殊的推荐意见基于相关的出版信息。为了使推荐意见标准化，美国肝病学会临床实践指导委员会修改了美国感染病学会的质量标准的分类。这些伴随每一条推荐意见的分类标准，用罗马数字I－IV来决定推荐意见的基础证据的质量。分类如下：Ⅰ级 证据来自多个设计良好的随机对照试验的结果，有足够大的样本，具有统计学显著性；Ⅱ：受人尊敬的权威的观点，描述性流行病学研究或非随机临床试验、群体试验或病例对照研究或设计良好的荟萃分析；Ⅲ：证据来自临床经验、记述性研究或专家委员会报告；Ⅳ：无相关证据。

背景

自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因不明、肝脏炎症无法根除的肝炎。以肝组织界面性肝炎和淋巴细胞浸润、高g-球蛋白血症和自身抗体为特征。在北欧白种人群中，其年发病率为1.9100,000，但流行率为16.9100,000。占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%，占美国肝移植的5.9%。女性患病多于男性（3.6：1），所有年龄和种族均可发病。

一个前瞻性研究显示不予治疗的严重患者，40％在诊断6个月内死亡，存活者中至少40％进展到肝硬化，肝硬化后2年内54％出现食道静脉曲张，20％食道静脉曲张患者死于出血。血清转氨酶水平持续高于正常10倍或高于正常5倍但同时g-球蛋白高于正常2倍以上的患者死亡较早。肝脏组织检查示界面性炎症和多小叶炎症者5年内82％进展到肝硬化，死亡率为45％。实验室或病理组织结果较轻的患者进展慢，但仍有49％的患者15年内进展到肝硬化，10%死于肝功能衰竭。疾病的急性发作很常见（40％），在疾病发作的8周内出现以肝性脑病为特征的爆发性表现也有可能。

在1971－19xx年之间发表的3篇随机、对照治疗试验已证实强的松单独或联合硫唑嘌呤能改善症状、降低实验室和病理组织的结果，提高存活率。应用肝移植治疗也多年，移植存活率超过80％，移植后复发的患者的病情较轻，易于治疗，但儿童移植后更易复发，且较难治疗。

诊断标准

诊断需要有特征性的表现，且排除其它表现与AIH相似的肝病。界面性肝炎是AIH的组织标志，汇管区浆细胞浸润是该病的典型改变。但两种组织变化均不是本病所必有的，缺少汇管区浆细胞浸润也不能排除该病的诊断。所有怀疑AIH的患者都必须考虑到遗传性疾病（Wilson病、血清a1-抗胰蛋白酶缺乏、遗传性血素沉着病），感染（甲、乙、丙肝病毒感染）和药物（米诺环素、呋喃妥因或呋喃坦啶、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、a-甲基多巴肼）引起的肝损坏。某些上述患

者也可能有自身免疫的特点。表现与AIH最易混淆的有Wilson病，药物性肝炎和慢性病毒学肝炎（特别是慢性丙型肝炎）。

肝组织活检对诊断该病和评估疾病的严重程度以决定治疗的必要性非常必要。血清转氨酶和g-球蛋白水平不能预示损伤的病理形式或肝硬化的有或无。病理变化，如：发育不良性或破坏性胆管炎，可能提示AIH和原发性硬化性胆管炎、AIH和原发性胆汁性肝硬化或自身免疫性胆管炎等不同综合症，脂肪变性或铁过载的结果可能建议别的诊断：如非酒精性脂肪性肝病、Wilson病、慢性丙肝、药物中毒或遗传性血素沉着病。自身抗体也必须出现，AIH的常规血清标志有抗核抗体（ANA）、平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体1型（抗LKM-1）。 自身免疫性肝炎（AIH）的诊断标准已被国际小组明确定义和更新（见表1），AIH的确诊与可能诊断之间的差异主要与血清g-球蛋白或IgG浓度、血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度、嗜酒、药物或感染等肝损害因素有关，诊断慢性没有时间要求。胆汁性临床、实验室和组织改变能排除诊断。如果缺少其它常规自身抗体，但出现抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗-ASGP-R)、抗-肝脏胞质抗原-1（抗LC-1）、抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体（抗SLALP）、肌动蛋白（抗肌动蛋白）和或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA），也支持可能诊断。 表1 自身免疫性肝炎的诊断标准

要求 诊断标准

明确诊断 可能诊断

无遗传性肝脏疾病 血清a1-抗胰蛋白酶表型正常

血清铜蓝蛋白、铁和铁蛋白浓度正常 血清a1-抗胰蛋白酶表型缺少 非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁和铁蛋白浓度正常

无活动性病毒感染 无现症感染甲、乙、丙型肝炎病毒的标准物 无现症感染甲、乙、丙型肝炎病毒的标准物

无中毒性或酒精性肝损伤 饮酒量25 gd，近期未应用肝损害药物 饮酒量50 gd，近期未应用肝损害药物

实验室检查特点 血清转氨酶显著升高，

血清球蛋白、g-球蛋白或IgG水平≥正常上限的1.5倍 血清转氨酶显著升高，

任何程度的高g-球蛋白血症

自身抗体 ANA、SMA或抗LKM-1≥180（成人）或抗LKM-1≥120（儿童）， AMA阴性 ANA、SMA或抗LKM-1≥140（成人）或其它自身抗体★阳性

病理学改变 界板性肝炎，

无胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变 界板性肝炎，

无胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变

注：AMA：抗线粒体抗体，★：包括核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA），抗-肝脏胞质抗原-1（抗LC-1）和抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗-ASGP-R)。

已有一个积分系统（见表2）来评估诊断的强度。通过衡量综合征的每种组分，可容纳相互矛盾的特征（血清g-球蛋白水平正常），避免了孤立的不一致特征（破坏性胆管炎）所带来的误差。典型的AIH在用糖皮质激素治疗期间缓解，停

药后经常复发。这些治疗后应答的特征也被包括在积分系统内，治疗前的积分可通过治疗后的应答情况而升高或降低，不影响治疗的矛盾的结果也不更改诊断。糖皮质激素治疗前的确诊积分需要15分，而治疗后的确诊积分需要17分（见表

2）。

表2 AIH诊断积分系统

参数 特征 计分

性别 女性 +2

ALK：AST（或ALT0的比值

3

1.5 -2

+2

血清g-球蛋白(或IgG)正常值上限的比值

2.0

1.5-2.0

1.0-1.5

1.0 +3

+2

+1

ANA、SMA或LKM-1抗体滴度

180

180

140

140 +3

+2

+1

AMA 阳性 -4

活动性病毒感染标志物

阳性

阴性 -3

+3

应用肝损害药物

是

否 -4

+1

饮酒

25gd

60gd +2

-2

伴随其它免疫疾病 任何免疫性非肝脏疾病 +2

其它自身抗体阳性 抗SLALP、actin、LC-1 pANCA★ +2 肝脏组织学检查

界板性肝炎

淋巴浆细胞浸润

玫瑰花结样改变

无上述表现

胆管改变☆

非特征性改变◆ +3

+1

+1

-5

-3

-3

HLA DR3或DR4 +1

对治疗的反应

完全缓解

缓解后复发 +2

+3

治疗前积分

明确诊断AIH

可能诊断AIH 15

10-15

治疗后积分

明确诊断AIH

可能诊断AIH 17

12-17

注 ★与肝脏疾病有关的非常规或一般不应用的抗体包括：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗肌动蛋白抗体、抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA），抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗-ASGPR)和抗-肝脏胞质抗原-1（抗LC-1）。 ☆包括破坏性胆管炎、非破坏性胆管炎或胆管发育不良。

◆包括脂肪变性、血色沉着病的铁过载、酒精性肝炎、病毒特征（毛玻璃样肝细胞）或含有（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）。

积分系统已被用来诊断和鉴别AIH与其他慢性肝病。积分系统诊断AIH的灵敏度为97％－100％，慢性丙肝患者排除AIH的特异性为66%-92%.大多数情况下，由于AIH临床、实验室和病理组织的特征较好确定，诊断不需要积分系统。积分系统最主要的价值就是AIH临床表现多样和非特异时能客观评估，它的主要不足是应用自身免疫的特征排除胆汁综合症，在这些疾病中，积分系统排除AIH的能力为45%-65%。这个不足已证明修改积分系统是正确的，以进一步减少胆汁性的发

现。通过回顾性分析预期获得的患者资料数据来评估更改的评分系统，结果提示能较好地排除胆汁性疾病。

儿童的诊断标准不同于成人，儿童的自身抗体滴度较低，任何滴度的自身抗体，联合其它必需条件（见表1），即可足够明确诊断AIH。自身抗体既不是病因，也不是疾病所特有的。在AIH的病程中，它们的出现可不同。成人或儿童单独一种低滴度的自身抗体也不能排除AIH的诊断，缺少其它支持证据时，高滴度的自身抗体也不能诊断AIH。血清阴性的患者在病初可能被定为原因不明的慢性肝炎，直到病程后期常见的标志物出现或不常用的自身抗体被检测到。自身抗体的滴度反映了免疫应答的强度，只有补充其它支持AIH诊断特征时滴度才有诊断用途。自身抗体既不是病因，它们的水平也不反映治疗的应答。因此，没必要进行监测。

一个中心描述了儿童中的一种特殊类型－硬化性胆管炎（有时命名为“自身免疫性硬化性胆管炎”）。这种疾病可能与典型的AIH非常类似，需要进行胆管造影术来鉴别此病。报告的病例数少、关于自然进程缺乏统一认识和缺少治疗结果也不必要在初始评估时期定期进行胆管造影术。

自身抗体谱

所有临床、实验室和或组织特征提示诊断AIH的患者，均应检测ANA、SMA和抗LKM-1，这些抗体组成了AIH的常规自身抗体谱。

AHA是AIH的传统标志，在AIH患者中可单独出现（13％）或SMA（54％）一起出现（67％）。核的活动性能利用间接免疫荧光法测定Hep-2细胞或使用吸附了重组细胞或高度纯化的抗原的微孔板进行酶联免疫测定。AIH的A NA核靶抗原尚未完全确定，ANA对许多重组的核抗原无反应，因此，在一些医学中心，更喜欢利用间接免疫荧光法评估ANA直到酶联免疫的表现参数全部被否定。

AIH中的ANA与多种重组核抗原反应，包括着丝点、核蛋白和核蛋白聚合体。所有这些没有一个与特异的间接免疫荧光模式或预示病情有关。而且，间接免疫荧光模式也没有临床意义。ANA还可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、非酒精性肝炎和酒精性肝病，在同一个患者其表达可以变化。

SMA针对肌动蛋白和非肌动蛋白成分，包括管状蛋白、波形纤维蛋白、结蛋白和骨骼蛋白，SMA也是AIH的标准标志。87％的AIH患者可出现SMA，可单独出现（33％）或与ANA（54%）一起出现。已描述了利用培养的纤维母细胞和长春新碱治疗出现的三种自身抗体，它们针对肌动蛋白、管状蛋白和中间纤维。SMA可出现于多种肝病和非肝脏疾病，其作为诊断标志的用途依靠临床症状。与ANA一样，SMA在每个患者中的表达也不同。典型地，SMA是通过间接免疫荧光在小鼠的胃和肾脏的临床实验室证明的。

I型肝肾微粒体抗体（抗-LKM-1）典型出现在缺乏SMA和ANA的患者中。抗-LKM-1血清阳性反应需要间接免疫荧光检测针对小鼠肾脏和肝细胞的近管蛋白。抗-LKM-1与重组蛋白和细胞色素单加氧酶CYP2D6 (P450IID6)的一段短序列高度特异反应，能抑制体外CYP2D6活性。这些结果和肝浸润淋巴细胞与CYP2D6特异反应的证据一起，提示这种细胞色素作为AIH的自身抗原。CYP2D6与丙肝表病毒的基因有同源性，偶尔可在丙肝病毒感染者中检测出抗-LKM-1。在美国，慢性丙肝患者缺乏抗-LKM-1，可能与环境因素、宿主易感基因或病毒基因型的种族差异有关。欧洲慢性丙肝患者的抗-LKM-1与重组CYP2D6上的不同表位反应多于AIH中的抗-LKM-1，这些不同的反应性能够鉴别抗体。

在美国，抗-LKM-1较罕见，只有4％的AIH患者出现。在欧洲，抗-LKM-1主要报道于儿童患者，但在法国和德国，20％的抗-LKM-1患者是成人。AIH患者抗-LKM-1出现地域差异的原因还不清楚，但可能反映了宿主表达CYP2D6的不同和对靶抗原免疫应答基因的差异，或其他宿主相关、地域特异的因素。虽然北美患者抗-LKM-1少见，但当患者怀疑AIH而其它自身抗体缺乏时，不能不进行检测抗-LKM-1。

核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）在AIH患者中很常见，对其检测有用。PANCA已被用于对细胞色素性慢性肝炎重新分类为AIH，但还没有正式归入诊断法则。PANCA对AIH既没有诊断特异性，又没有预示预后的含义。

自身抗体的发展谱

新的自身抗体不断被发现，因为它们可能是免疫病理过程的基本痕迹和发现重要靶抗原的线索。而且，它们可能能提高诊断的精确和或被用于预后的指标。抗肌动蛋白抗体、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗-ASGP-R)、抗-肝脏胞质抗原-1（抗LC-1）、抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体（抗SLALP）均为此类。这些标志一般不应用，它们的检测还没有被标准化，本身只是用于研究，但对支持AIH的可能诊断有足够的帮助。

肌动蛋白抗体对于AIH的特异性高于SMA。血清中发现一种不耐热的F肌动蛋白解聚因子，肌动蛋白抗体的最好检测实验还没有确立。利用多重分析的出步研究结果显示出现肌动蛋白抗体的患者比不出现者更常有HLADR3、发病较早和对糖皮质激素的应答较差。肌动蛋白抗体可能有预示预后的意义，但到目前为止，还不属于常规自身抗体。肌动蛋白抗体对于AIH的敏感性不如SMA，也不可能取代SMA作为诊断工具。

抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗-ASGPR)能与ANA、SMA和抗-LKM-1同时存在，其可能也有预示预后的意义。抗-ASGPR针对肝细胞膜表面的一种跨膜糖蛋白，此蛋白能培养、内化和显示潜在的抗原。抗-ASGPR的出现与组织活动有关，其消失意味着对治疗应答，持续存在则预示糖皮质激素停药后复发。抗-ASGPR可作为AIH的基因标志、主要抗体的生物探针和或治疗应答的重要指标。

抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体（抗SLALP）是AIH的特异性标志。一种分子量为50KD的胞浆可溶性蛋白是其靶抗原，此蛋白可能是一种参与组成硒代氨基酸多肽链的核蛋白聚合体或一种参与硒代氨基酸代谢的丝氨酸羟甲基转移酶。抗SLALP不能正确定义AIH的分类，但能把细胞色素性慢性肝炎重新分类为AIH。而且，抗SLALP与HLADR3和糖皮质激素停药后复发的倾向有关。Western blot利用重组抗原确立了抗SLALP的标准化酶联免疫实验技术，一种商业试剂在欧洲应用。互补DNA编码SLALP的多种而不是单一成分，检测试剂内包含一种缩短了的抗原（SLA-p35）可以提高SLALP阴性的灵敏度。

抗-肝脏胞质抗原-1（抗LC-1）是AIH的特异标志，靶抗原分子是亚胺甲基转移酶－环化脱氨酶和精氨(基)琥珀酸裂解酶。抗LC-1在大于40岁的患者中很少见，而主要出现于小于20岁的人群。含有抗LC-1的患者32％出现抗-LKM-1，在一些研究中发现，抗LC-1与伴随的其它免疫疾病、肝细胞炎症标志、缺乏HCV感染和快速进展到肝硬化有关。最近的调查证证实了在缺乏抗体的儿童爆发性AIH中、原发性硬化性胆管炎和慢性丙型肝炎患者中检测抗LC-1的重要临床意义。与抗-LKM-1比较，抗LC-1的血清水平随炎症活动而波动。抗LC-1可能最终证明可用于作为肝细胞残余炎症的标志或与疾病严重程度有关的自身抗体的探针。 分型

基于免疫标志的不同，根据AIH患者血清自身免疫标志物检测结果可将AIH分为三种亚型。但三型间的病因学和对糖皮质激素的治疗应答没有差异，国际AIH小组也没有认可这三种亚型分型分类具有临床意义。

I型是本病全球最常见的一种类型，其特点是抗核抗体（ANA）和或平滑肌抗体（SMA）阳性。它可在任何年龄段人群发病，在北欧高加索人种和北美患者中，它与人类白细胞抗原（HLA）DR3（DRB10301）和DR4（DRB10401）相关。DRB10301和DRB10401影响疾病表现、行为和易感性。与其他等位基因患者相比，DRB10301阳性的I型AIH高加索人患者较年轻，治疗失败机会较高，停药后易复发，更需要接受肝移植。相反，与DRB10301阳性患者相比，DRB10401阳性患者一般年龄较大，常伴发其他自身免疫性疾病，对糖皮质激素应答良好。HLA表型与临床的强关联并不影响AIH 1型的诊断和治疗。HLA II类分子在临床上并不需常规定期检测。

II型以抗肝肾微粒体抗体1型（抗LKM-1）为特征，，在欧洲和南美的一些国家比美国更常见，其易感性可能与DRB10701有关。有关II型AIH的预后比 I型更差的早期观念认识并未得到证实。此两型对糖皮质激素治疗均有良好反应。I型AIH患者中常见的自身抗体核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）未能在II型AIH患者中被检测到。

已经明确存在一种独特的抗LKM1阳性与自动免疫多腺体综合征或自身免疫性多发性内分泌病-念珠菌病-外胚层营养不良(autoimmune

-polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy,APECED) 的AIH。这是一种可以改变自身反应T淋巴细胞、胸腺嘧啶缺失的染色体21q22.3单基因缺陷性疾病，APECED是以出现外胚层营养不良、粘膜皮肤念珠菌病、多发性内分泌腺(甲状旁腺、肾上腺、卵巢)功能衰竭、产生自身抗体及多种AIH临床表现为特征。与其他自身免疫性疾病不同，APECED有孟德尔式的遗传形式，而无HLADR关联，亦无女性多见等特征。伴有APECED及AIH的患者，有特殊的进展性肝脏疾病，对标准的免疫抑制剂治疗反应不佳。

III型AIH是最后被确定的一种类型，它以血清中出现抗可溶性肝抗原抗肝胰抗体（SLALP）自身抗体为特征表现，患者在临床表现、实验室检查方面与I 型AIH无法区分，对糖皮质激素治疗反应良好。

推荐意见：

1.AIH的诊断需要检测血清转氨酶和g-球蛋白水平；测定ANA和或SMA，若缺乏ANA和或SMA，则检测抗LKM-1；行肝组织检查（证据III级）。

2.图表1中的AIH诊断标准应适应于所有患者（证据III级）。

3.如果AIH诊断不清，应利用图表2中的积分系统（证据Ⅱ级）。

治疗指征

三个随机、对照试验已证实严重AIH患者，用糖皮质激素治疗后能改善临床和实验室结果，提供存活率。随后的研究显示病理上有肝硬化者与无肝硬化者对糖皮质激素治疗的反应一样，而且，所有治疗的患者，20年的存活率为80％以上，与同地区年龄、性别构成比相同的正常人一样。

不严重的患者，同样的试验未进行，因此，他们的治疗指征仍未明确。实验室结果轻－中度异常的患者15年内49％有肝硬化，10年存活率是90%。有界面性肝炎的患者，5年内发生肝硬化的可能为17％，5年生存期正常。这种患者治疗益处的比例仍不清楚，可能比较低以至于糖皮质激素治疗是不正当的。而且，包括

以前报告的轻症患者，可能有慢性丙肝，用常规试剂（当时）检测不出来。在这种情况下，无症状或轻症AIH的发生率和自然史可能有误区。

轻度AIH患者糖皮质激素的治疗指征必须个体化，要权衡症状、疾病表现与药物相关的副作用之间的利弊。临床判断是决定治疗的原则基础，具有较高不耐受药物危险因素的患者：包括有严重的非活动性肝硬化患者、停经后骨质疏松或椎体压缩者、情绪不稳定或精神病患者、难控制的高血压患者和脆性糖尿病（内分泌科历史性术语，以前多用此名词指胰岛素依赖性糖尿病，即现在的1型糖尿病－译者注）者治疗效果较差。

伴随有肝硬化的患者比无肝硬化的患者较易发生与药物有关的并发症，可能是由于延续的低蛋白血症和或高胆红素血症导致血清游离强的松水平升高所致。同样，年龄较大和或绝经患者出现骨质疏松和椎体压缩的危险性较高。

绝经后患者与未绝径者同样耐受初始治疗，她们的治疗结果也相似。然而，复发和再治疗，则耐受性较差，绝经后患者的椎体压缩的发生率较高。高龄、绝经、有肝硬化是与发生较高药物性合并症有关的特征。然而，每个特征并不是治疗的禁忌症，事实上，伴随有这些特征的患者与病情较轻者同样能取得治疗缓解。副作用的危险迫使医师要谨慎选择治疗患者，并定期随访检查。

孕妇或准备怀孕者不是免疫抑制治疗的禁忌症。孕妇与其他患者一样，能取得治疗应答。只是仅仅因为理论上考虑到硫唑嘌呤治疗可能与致畸有关。用高于药理剂量的硫唑嘌呤治疗小鼠的实验研究报告出现有骨质破坏、裂腭、胸腺体积变形、胎儿水肿、贫血和骨髓抑制。这些实验结果在人类中还没有见到，但妊娠期间单独应用强的松消除了一些担忧。

患有AIH的孕妇较正常孕妇易发生早产、低体重新生儿和死胎，患有AIH孕妇通常能满意地耐受妊娠，除非疾病进展和病情复杂（出现腹水、食道静脉曲张）。这种情况下，静脉出血的危险可能增加。肝病进展较重和门脉高压女性患者通常闭经和或经量减少，能怀孕者少见。对那些较少的、月经正常的肝病严重患者，应建议采取有效的避孕措施。

儿童患者的治疗指征与成人相似，儿童患者的病情进展表现的较成人严重，可能是由于诊断延误的原因。50％以上的儿童患者在诊断时已有肝硬化，成人中的轻型类型在儿童中确不典型。认识到大多数患儿疾病进展，延误诊断和治疗能影响长期后果的报告已证实在诊断时给于药物治疗是正确的。只有那些伴随有严重的肝硬化、但没有炎症的活动证据的患儿治疗可能不能受益。

治疗指征见表3。

表3 自身免疫性肝炎的治疗指征

绝对指征 相对指征

血清AST3正常值上限10倍 症状（乏力、关节疼痛、黄疸） 血清AST 3正常值上限5倍及g-球蛋白水平3正常值上限2倍 血清AST和或g球蛋白水平低于绝对指征标准

肝组织学检查示桥接样坏死或多滤泡坏死 界面性肝炎

AST：血清天(门)冬氨酸氨基转移酶

推荐意见：

1. 患者血清血清天(门)冬氨酸氨基转移酶（AST）水平3正常值上限10倍时应开始治疗（证据I级）；

2.患者血清血清天(门)冬氨酸氨基转移酶（AST）水平3正常值上限5倍，同时伴随g-球蛋白水平3正常值上限2倍时应开始治疗（证据I级）；

3. 组织学特征为桥接样坏死或多滤泡坏死强迫治疗（证据I级）；

4.患者不满足上述推荐意见1～3条的标准，必须个体化处理，治疗应根据临床判断。肝组织学检查示界面性肝炎但无桥接样坏死或多滤泡坏死不强迫治疗（证据III级）；

5.伴随有非活动性肝硬化、既往存在焦虑症或不能耐受药物的患者不能推荐治疗（证据III级）；

6.大多数儿童患者诊断时要给于治疗（证据II级）；

治疗方案

对两个治疗成人严重AIH患者的治疗方案进行了比较，两者均优于非甾体类药物治疗（见表4）。强的松单独治疗或强的松小剂量联合硫唑嘌呤的缓解率（包括临床、实验室和病理组织方面）相似。联合治疗方案糖皮质激素相关的副作用的发生率低于大剂量强的松治疗方案（10％比40％），是更好的治疗方案。严重的肝硬化能显著地削弱强的松转换为强的松龙，但这种削弱不足以改变治疗应答或修改强的松龙的应用优势。

表4 成人自身免疫性肝炎的治疗方案

单用强的松（） 联合疗法

强的松(mgd) 硫唑嘌呤（mgd）

第一周 60 30 50

第二周 40 20 50

第三周 30 15 50

第四周 30 15 50

维持至治疗终点 20 20 50

选择的原因 白细胞减少

硫嘌呤甲基转移酶缺陷

妊娠

肿瘤

疗程短（≤6个月） 绝经后

骨质疏松

脆性糖尿病

肥胖

痤疮

情绪不稳定

高血压

糖皮质激素治疗两年后，约8％的患者出现外貌和体性改变，包括：满月脸、痤疮、驼背和或躯干肥胖。严重的潜在衰弱合并症，如骨质疏松、脊柱压缩、糖尿病、白内障、高血压和精神病，一般只有强的松（剂量10mgd）持续治疗18个月出现。治疗期间只有13％的患者因出现合并症而被迫减少剂量或过早停药。停药最常见的原因是不能忍受容貌改变或肥胖（47％）、脊柱压缩性骨质疏松（27％）和脆性糖尿病（20％）。

硫唑嘌呤的合并症包括胆汁性肝炎、肝小静脉闭塞症、胰腺炎、恶心、呕吐、皮疹和骨髓抑制。接受50mgd硫唑嘌呤治疗的患者出现副作用者少于10％，减少剂量或间断给药后副作用能改善或缓解。

巯嘌呤甲基转移酶(TPMT)介导6-巯基嘌呤的代谢，酶活性的改变可以影响治疗效果和药物毒性。编码巯嘌呤甲基转移酶的基因具有多态性，硫唑嘌呤诱导巯嘌呤甲基转移酶活性。巯嘌呤甲基转移酶活性低者罕见，估计仅占人口的0.3％。巯嘌呤甲基转移酶活性中等的杂合子更常见，约占人口的11％。没有AIH患者定期检测巯嘌呤甲基转移酶意义的资料，但推荐意见已提到巯嘌呤甲基转移酶活性低者不要应用硫唑嘌呤和巯嘌呤甲基转移酶活性中等者避免应用大剂量方案。治疗前检测巯嘌呤甲基转移酶是合理的临床预警，所有的患者均应考虑，尤其是治疗前血细胞减少者。

免疫抑制治疗的长期并发症包括理论上肿瘤的可能，累计疗程42个月的患者，肝外组织肿瘤的发生率为5％，监测194例AIH患者，一年肝外肿瘤的发生1人，10年后的肿瘤发生率可能为3％。与年龄、性别相匹配的正常人群相比，长期免疫抑制治疗的AIH患者发生肿瘤的危险是1.4倍，没有特异的细胞类型有优势。 发生原发性肝细胞癌的危险主要与存在有肝硬化有关，无合并乙肝、丙肝病毒感染且给予治疗的AIH患者罕有肝癌的发生。一个基于监测血清AFP水平和肝脏超声检查的前瞻性研究显示：1732例患监测1年，只有1例（0.5％）出现了原发性肝肿瘤，1002例出现肝硬化的患者，每年监测，只有88例（1％）在观察期（平均观察时间10±1年）出现了肝肿瘤。

严重血细胞减少者、怀孕或打算怀孕者、肿瘤无活动者和硫嘌呤甲基转移酶缺陷者的AIH患者，短期（疗程6个月）单独应用糖皮质激素治疗是合适的。联合治疗方案适用于疗程必须大于6个月或有出现药物相关合并症高危因素者，包括绝经后妇女、情绪不稳定、骨质疏松、脆性糖尿病、高血压倾向和或躯干肥胖者。接受强的松治疗者治疗期间应定期行眼部检查，检查白内障和青光眼。接受任何剂量的硫唑嘌呤治疗者应监测白细胞减少和血小板减少症。

辅助性治疗应以意识到药物可能的合并症为基础，患者应被告知药物可能导致的危险。这些治疗可以包括规律锻炼、补充维生素D和钙制品、雌激素替代品、应用二磷酸盐类。无症状患者长期应用糖皮质激素治疗应每年检测脊柱和髋骨的骨密度来监测骨病。

儿童治疗方案在一定程度上没有成人的严格，反映了多个中心的不同偏爱。目前无儿童患者的随机、对照的治疗试验，但数个报道已证实17岁或以上的方案疗效与成人相似（见表5）。尽管疾病的临床表现较重，儿童对糖皮质激素单用或联合硫唑嘌呤的治疗一定一般很好。治疗6到9个月，约75％－90％的患儿肝功能化验恢复正常。

表5 AIH儿童治疗方案

开始阶段 维持阶段 治疗终点

强的松每日 2 mgkg(最大剂量60mgd),单用或联合硫唑嘌呤1-2mgkgd治疗两周 强的松6～8周内逐渐减至每日0.1-0.2mgd或5mgd，硫唑嘌呤若开始即加用则保持剂量不变；

强的松继续每日剂量（加用或不加用），或者根据应答情况调整为隔日一次的剂量（加用或不加硫唑嘌呤） 治疗期间肝功能化验正常1～2，

治疗期间无发作，

肝活检检查未发现炎症

事实上，关于儿童方案的所有报道显示，强的松是治疗的支柱，一般开始剂量为2mgkgd（最大剂量60mgd）（见表5）。精确的治疗时间表多种多样，在一些中心，提倡较快调整为隔日一次的治疗方案，而在其它中心，主张每日治疗更有意义。由于长期干预或大剂量糖皮质激素治疗对增长、骨骼发育和出现临床表现的严重毒副作用，对无禁忌症的儿童一般推荐较早使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。对儿童单独应用硫唑嘌呤作为主要治疗的试验已被限制，但对那些不能完全耐受糖皮质激素而终止治疗患者，硫唑嘌呤可被允许。对儿童AIH患者开始治疗即用环胞霉素A的方案并不比传统治疗有显著的优点，应进行全面的调查研究。 推荐意见：

1. 强的松联合硫唑嘌呤或大剂量强的松单独治疗严重的成人AIH是合适的（证据I级）；

2. 由于出现药物副作用的机率较低，强的松联合硫唑嘌呤是更佳治疗方案（证据II级）；

3. 所有应用强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗的患者，都必须定期监测药物相关的副作用的出现（证据III级）；

4. 对AIH儿童患者，硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤是作为替代糖皮质激素的二线药，尤其是当需要大剂量强的松才能控制症状时（证据III级）。

治疗终点

成人AIH通常持续治疗直到出现缓解、或治疗失败、或不完全应答、或药物中毒（见表6）。没有规定的最短或最长疗程。所有成人患者均应被给予在临床、实验室和病理结果改善后停药而获得持续缓解的机会。治疗不应带有无限期治疗的目的，90％的成人在治疗两周内血清转氨酶、胆红素和g-球蛋白水平可得到改善。治疗少于12个月，成人很少能取得缓解，两年后，治疗期间缓解的可能性减小。肝组织的改善往往落后于临床及生化改善3～6个月，至少在此时，必须继续治疗。

表6 初次治疗的终点及其对策

治疗终点 标准 对策

缓解

症状消失；

血清胆红素和g-球蛋白水平正常；

血清转氨酶水平正常或小于正常值2倍；

肝组织正常或炎症最轻及无界面性肝炎； 6周内逐渐停用强的松； 停用硫唑嘌呤；

定期监测复发

治疗失败

虽然治疗的依从性较好，但临床、实验室和组织学指标仍然恶化； 血清转氨酶水平升高67％；

出现黄疸、腹水或肝性脑病； 强的松60 mgd或强的松30 mgd联合硫唑嘌呤150 mgd至少用药1个月；

每月根据改善情况调整剂量直到维持标准剂量；

不完全

应答

治疗期间临床、实验室和组织学指标部分改善或无改善；

治疗3年仍未达到缓解；

病情未加重； 药物剂量调整到可能预防恶化的最小剂量；

长期治疗；

药物毒性

出现不能耐受的体形外貌改变、有症状的骨质疏松、情绪不稳定、难以控制的高血压、脆性糖尿病或进行性血细胞减少； 根据药物副作用的严重程度将可疑药物减量或停用；

用能够耐受的药物以调整剂量维持治疗；

缓解是指症状消失、血清转氨酶水平小于正常值2倍、血清胆红素和g-球蛋白水平恢复到正，肝组织改善到正常、桥接样肝炎或肝硬化程度最轻或无活动（见表6）。65％的患者治疗18个月内获得缓解、80％的患者治疗3年内达到缓解（缓解的平均疗程22个月）。成人药物的每日维持剂量应持续到获得缓解。剂量的与组织改善延迟或不完全有关，可能会延长疗程。强的松隔日一次的方案能诱导临床和实验室指标改善，但组织改善与非甾体类药或安慰剂治疗疗效一样。 在终止治疗之前要行肝活检评定，但对于完全符合临床、实验室缓解标准的患者不重要。治疗期间血清转氨酶和g-球蛋白水平正常患者55％有界面性肝炎，但这些患者停药后，总是会复发，停药前肝活检检查能延长治疗和限制这种结果。 复发意指达到缓解和停止治疗后疾病活动再次发作，其特征为血清转氨酶水平超过正常值上限3倍和或g-球蛋白水平大于2gdL；实验室指标变化程度总是与肝组织界面性肝炎的再次出现有关，因而提示必需行肝活检检查来证实复发。与停药后保持缓解的患者相比，复发的患者有较大的机率进展为肝硬化（40％比18％）、出现食道静脉曲张（25％比15％）和死于肝衰竭（15％比4％）。复发患者的药物副作用的发生率较高，需要再次治疗，然而，不同的组有差异（54％比26％）。

20％～80％达到缓解的患者复发，部分取决于停药前肝组织结果。理想的组织治疗终点是肝组织恢复到正常，成人达到这种结果者有20％的可能随后复发。相反，在终止治疗时伴有门脉性肝炎者6个月内有50％的可能复发，治疗期间进展到肝硬化或在停药时伴有界面性肝炎的患者一般复发。并不是所有的患者能够取得组织缓解，追求理想的治疗终点必须权衡与持续用药有关的危险。

符合缓解后糖皮质激素的停药要逐渐减量6周以上。停药过程中或停药后疾病的活动指出现症状（乏力、关节疼痛和食欲减退）、查体发现（黄疸、腹水或肢端水肿）、实验室提示肝脏炎症（血清转氨酶和或g-球蛋白浓度）和功能（血清

胆红素和白蛋白水平、出血时间）的指标异常。停药过程中至停药后3个月要经常行实验室检查直、在停药3个月时在检查一次，然后每6个月检查一次至少1年。

治疗失败指尽管常规治疗的依从性较好，但临床、实验室和组织学指标仍然恶化；至少9％的患者出现这种情况（见表6）。血清转氨酶水平比治疗前最少升高67％对诊断治疗失败才有价值。延长治疗仍不能达到缓解和出现药物合并症并不提示治疗失败。

治疗失败证明停止常规治疗、改换为大剂量强的松（60mgd）单独治疗或强的松（30mgd）联合硫唑嘌呤（150mgd）治疗是正确的。70％的患者在两年内临床和实验室结果改善、保持存活。只有20％的患者取得组织缓解，大多数患者仍有继续治疗，具有出现药物副作用和或疾病进展的危险。治疗失败者治疗过程中出现肝性脑病、和或静脉出血预示要进行肝移植。

延长治疗可改善临床、实验室和组织指标，但不能导致缓解取代不完全应答(见表6)，13％的患者经历这种结果，治疗期间进入缓解的患者87％在3年内出现这种情况。因此，常规治疗期间当药物性合并症的危险增加时，缓解的可能性下降，在这种状况下，必须考虑隔日一次的治疗方案。

药物毒性证明13％的患者较早中断治疗或更改常规治疗是正确的（表6），在这种情况下，用能够耐受的药物（强的松或硫唑嘌呤）以调整剂量维持治疗来控制疾病活动。

儿童患者的治疗终点与成人的相似。几乎所有的患儿在用强的松或强的松联合硫唑嘌呤开始治疗的2～4周内肝功能检查得到改善，80％－90％在治疗6－12个月取得实验室缓解。在大多数的治疗草案中，大剂量强的松（2 mgkgd）最多给2周，然后在6－8周内逐渐减量到维持剂量（0.1－0.2 mgkgd 或5 mgd）（见表5）。临床和实验室参数比组织结果更常用于决定治疗应答。血清转氨酶水平升高提示疾病活动发作，临时增加糖皮质激素的剂量治疗。

儿童治疗的目标是在药物可能最低的剂量下取得血清转氨酶水平正常或轻微异常，期望采用长期、小剂量治疗和根据情绪、容貌及生长发育副作用调节治疗的个体化治疗模式。间隔4－6周定期检测肝功能常规化验、血细胞计数和淀粉酶。儿童终止治疗决定的基于很长时间无活动的实验室证据，认为只有20％－30％的患儿有可能。肝功能化验正常和治疗1－2年后不必增加糖皮质激素的儿童可考虑停药，此时，应行肝活检检查，只有组织没有炎症才能停药。停药后60％－80％的患儿会复发，因此，应告知父母再次治疗的可能性很高。

推荐意见：

1. 成人和儿童需要持续常规治疗直至达到缓解、或治疗失败、或不完全应答、或药物毒性。一旦取得缓解，应努力尝试停药（证据II级）。

2. 儿童的治疗应根据临床、实验室结果个体化调整治疗，认识到治疗时间一般较长（证据III级）。

停药后复发的处理

成人复发者有两中措施已被用过至少两次。使用能预防症状和维持血清转氨酶水平低于正常5倍的最小剂量强的松长期治疗的策略，强的松剂量每月减少2.5mg，直至达到最小剂量，低于此剂量则临床和或生化指标不稳定。没月必须定期检测血清转氨酶水平因为强的松小剂量的衰减可能与血清转氨酶水平升高有关。这个策略最适合只单独应用强的松的患者，可适合于用强的松和硫唑嘌呤患者，对于

后者，强的松剂量首先要减到能预防生化指标不稳定的最小剂量然后当强的松剂量再次调整到补偿停药食停止硫唑嘌呤。

87％的患者应用强的松10 mgd或更少（平均7.5mgd）能控制病情，定期观测到149个月显示持续应用这个策略能获得满意结果。早期常规治疗的副作用85%的患者取得改善或消失，没有出现新的副作用，不影响存活。小剂量强的松策略的主要好处是对于有生育能力的成人患者避免或消除长期硫唑嘌呤治疗理论上肿瘤或致畸的危险。

获得缓解后以长期硫唑嘌呤代替强的松的策略。代替的目的是保持肝病稳定和避免糖皮质激素副作用，这种策略最早用于应用强的松和硫唑嘌呤的患者，硫唑嘌呤的剂量增加到2 mgkgd，然后每月减少强的松2.5mg直至完全停药。仅用强的松的患者可通过加上硫唑嘌呤（2 mgkgd）然后每月减少强的松2.5mg调整为硫唑嘌呤方案。

平均定期观测67个月，87％的成人患者用长期硫唑嘌呤的策略能保持缓解。随访的肝活检评估显示94%的病例组织无活动或轻微活动，大多数患者的糖皮质激素副作用得到缓解或消失，药物的耐受性一般较好。最常见的副作用是停药性关节疼痛，63％的患者出现此症状。分别有7％、57％和8％的患者出现骨髓抑制、淋巴细胞减少症和表现不同的损害。硫唑嘌呤方案的主要益处是避免了糖皮质激素及其副作用，尤其是绝径后患者。

成人复发后长期强的松或硫唑嘌呤的策略还没有进行一一比较，因此那个更佳还没有客观的依据。最近的回顾性分析显示长期维持治疗不必和生命一样长，用这些策略治疗的患者有12％停药后随访69±8个月仍能维持不变。完全停药5年后持续缓解的可能为13％。这些观察结果证实所有患者在停药后都有一定时期的成就。大剂量强的松和用熊去氧胆酸及布地奈德辅助治疗的Bolus方案还没有用于成人。

儿童复发的特征为停药后肝脏炎症的再次发作，复发在儿童中的机率与成人一样或高于成人。儿童复发的出现证明再次建立当初的治疗方案是正确的。用强的松联合硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤控制疾病活动后可用小剂量强的松长期替代治疗。禁止单独应用硫唑嘌呤维持治疗儿童患者，硫唑嘌呤不广泛单用。

推荐意见：

1. 成人和儿童停药后的复发很常见，应对患者定期检查血清转氨酶、胆红素和g-球蛋白水平来监测复发的发生（证据II级）。

2. 复发一次以上的成人患者应使用强的松联合硫唑嘌呤治疗或单用小剂量强的松或硫唑嘌呤治疗（证据II级）。

初次治疗应答不理想的处理

治疗失败者单独应用大剂量强的松（60 mgd）或强的松（30 mgd）联合硫唑嘌呤（150 mgd）治疗（见表6），此方案最少持续1个月，每月临床和实验室结果改善后强的松逐减10 mg、硫唑嘌呤逐减50 mg，逐渐减量直至达到常规维持剂量。

治疗失败的成人患者可选择的策略包括应用环胞霉素、熊去氧胆酸、布地奈德、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸吗啉乙酯每个药物的试验都较少且多样，大多数的报道显示：最初的结果令人鼓舞。只有熊去氧胆酸进行了随机、对照临床试验评估，但是一个阴性结果。

糖皮质激素治疗中或治疗后病情恶化的患者行肝移植是有效的。成人肝移植后患者和移植器官5年的存活率从83%到92%，移植后精确10年存活率统计值为75%，

大多数患者1年内自身抗体和消失了。很少的复发AIH患者可能进展到肝硬化、移植器官功能衰竭和或对常规免疫抑制治疗方案抵抗。在这种情况下，其他药物可能能满意地控制复发，因为有一个复发患者应用环胞霉素和糖皮质激素治疗期间病情进展但应用他克莫司治疗后应答的例子。

没有治疗前的发现能预示近期和长期结果，所有伴有严重炎症的失代偿患者在进行肝移植前应给予一次糖皮质激素试验治疗。一些伴随有严重肝病、腹水和或肝性脑病的患者治疗后能获得改善，避免了立即肝移植。

对糖皮质激素治疗明显应答的可能性在治疗2周内能判定。治疗期间至少一个异常的试验指标恢复、治疗前的高胆红素得到改善和或一些实验指标没有加重提示短期治疗有效。相反，多小叶坏死和高胆红素血症治疗2周仍没有改善则认为该患者不立即肝移植不能存活。持续治疗4年后仍未缓解的患者是一类被认为具有肝功能衰竭的危险的成人患者。患者一出现失代偿就要考虑肝移植，腹水进展是最常见的指征。

5%-15%的AIH患儿记录为治疗失败。尽管对糖皮质激素治疗依从性很好，但病情仍然恶化的患儿处理的方式与成人的一样，肝移植治疗是一种重要的选择。儿童同种异体肝移植后AIH的复发频率高于成人患者。复发的AIH对治疗的应答没有统一标准，导致数个患者的移植物丧失。

成人和儿童肝移植后面对的另一个讨厌因子是在体外移植的器官上出现AIH，肝移植后可以发生自身免疫性疾病和非自身免疫性疾病。移植物AIH的发生率为

2.5％到3.4％，儿童好似更易出现这种情况。用环胞霉素免疫抑制治疗一般与这种情况的发生有关，，药物可能损伤了胸腺阴性选择的自身活性免疫细胞。在成人，胸腺功能不全的可能性较小，但可能是反复暴露于一类但不同种药物导致淋巴细胞被致敏紊乱，然后这些“致敏”的淋巴细胞可能以肝脏作为靶器官，因为分子模拟在肝细胞内。大多数患者对单用强的松或强的松联合硫唑嘌呤治疗产生应答，但可能会出现纤维化和移植物丧失，尤其是如果不进行糖皮质激素治疗者。

不完全应答者一般以经验处理，通过减少强的松剂量到能维持血清转氨酶水平低于正常5倍的最小剂量强治疗。硫唑嘌呤作为糖皮质激素保守药物也可应用，可被加到治疗方案内或当强的松减量时以2 mgkgd的剂量增加。减少药物或停药的整个过程应持续随访，因为一些患者可能取得缓解。

药物毒性要求立即调整治疗。血细胞减少、恶心、情绪不稳定、高血压、容貌改变和糖尿病一般与剂量有关，减量后这些情况可以改善。严重的反应，包括精神病、严重的血细胞减少、伴有（或无）脊柱压缩的症状性骨质疏松，要立即停药。对这些患者，通常在调整剂量下持续单用可以耐受的药物（强的松或硫唑嘌呤）（见表6）。

在一些个别病例药物毒性后，环胞霉素、6-巯基嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸吗啉乙酯也被成功使用。对于儿童，考虑到强的松和硫唑嘌呤与环胞霉素治疗的近期和长期后果已进行了广泛的临床试验，可作为初始治疗或挽救治疗。所有的试验本身都是初步的或佚事的，环胞霉素进入一个标准管理法则还没有被证明。 推荐意见：

1. 治疗失败者应单独使用大剂量强的松治疗或强的松联合硫唑嘌呤治疗（证据III级）。

2. 失代偿患者应考虑糖皮质激素治疗（证据III级）。

3. 药物治疗不能进行或挽救的失代偿患者要考虑肝移植（证据III级）。

4. 治疗失败的患儿应使用大剂量糖皮质激素方案和考虑肝移植（证据III级）。

附录：美国肝病学会实践指导委员会成员包括：Henry C. Bodenheimer, Jr., M.D. (Chair); David EricBernstein, M.D.; Gary L. Davis, M.D.; James Everhart, M.D.; Thomas W. Faust, M.D.; Stuart C. Gordon, M.D.; Donald M. Jensen, M.D.; Maureen Jonas, M.D.; Jacob Korula, M.D.; Michael R. Lucey, M.D.; TimothyM. McCashland, M.D.; Jan M. Novak, M.D.; MelissaPalmer, M.D.; Rajender Reddy, M.D.;Margaret C. Shuhart, M.D.; Thomas Shaw-Stiffel, M.D.; Brent A. Tetri, M.D.