跟师学习心得

临证附子巧用

摘要：吾师胡连玺老中医是全国名老中医刘绍武继承人，从医近五十年，学验俱丰，临证用药，活灵活现。笔者有幸侍诊胡老四年，现将其附子用药简介如下：

一、扶阳固表：（附子配桂枝）

恶寒证，有表症与阳虚的区别。凡发热恶寒并见的，多为表症。宜用麻黄汤，枝桂汤，小柴胡汤等方治疗。若单恶寒不发热或汗后表解恶寒的。多为阳虚恶寒。是阳气虚损不能温煦肌表，不能固表御邪所造成的。正如钱璜所说：“其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也”。亦内经所谓：“阳虚则外寒”，伤寒论所谓：“无热恶寒者发于阴也”。凡太阳病兼卫阳虚而恶寒者，“伤寒论”中均以一枚炮附子，参与解太阳病的方药中，以对症治疗卫阳虚恶寒的症候，如桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤，附子泻心汤，芍药甘草附子汤等方中的附子都是治疗卫阳虚恶寒的。如张潞论桂枝加附子汤时说：“用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮在表之元阳”。

二、回阳救逆：（附子配干姜）

凡大汗，大吐，大下之后，阳气衰微，症见“恶寒”，“烦燥”“手足劂逆”“脉微欲绝”“下利清谷”??等症。濒于亡阳阶段，两书中必用生附子一枚，配合干姜来回阳救逆，急救垂危之阳，如四逆汤，干姜附子汤，通脉四逆汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆加猪胆汁汤，四逆加人参汤，茯苓四逆汤等方都是这样配合应用。附子走而不守，生者尤猛，在此亡阳阶段，病势更急，故急用来回阳，更配合而不走的干姜，使回阳救逆的作用更强。二者配合既可迅取效，又可疗效持久。的确是经方的妙用，实为我们深入学习的榜样。

三、通阳开痹，逐寒镇痛：（附子配桂枝治风湿在表，配白术主

寒湿在里；配以仁治寒胸痹；配健脾药治胃腹冷痛；配麻黄治阳虚外感）。

附子为大辛大热的药物，走而不守，能通行十二经络，对阳气不振，寒湿或阴寒内盛的有通阳开痹，散湿逐寒，镇疼痛的作用。在两书中多有例证，其中又可分为几种不同的情况：1、主治风寒湿痹，骨节疼痛：在两书中主治风湿痹症的三方中，均重用大量的炮附子（二、三枚）来主治风寒湿痹，周身骨节疼痛的症假。风湿在表“身体疼烦，不能自转侧”的配合桂枝。如桂枝附子汤；寒湿在里“骨节疼病，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的配合白术。如甘草附子汤。于两方中不难看出附子的作用不但能通阳开痹，而且还有逐寒湿，镇疼痛的作用。可见一味药，因其用量不同，作用也有所改变，这是我们临症中应该注意的。2、主治胸痹：胸阳不振，寒湿内停或阴寒内盛的，两书中也常以附子振奋阳气，散湿逐寒，通行痹阻。薏苡附子散主治“胸痹缓急”，乌头赤石脂丸主治“心痛彻背，背痛彻心”都是依靠附子起这种作用来达到愈病的目的。正如黄元御论薏苡附子散时所说：“胸痹缓急者，水土湿寒，浊阴上逆，肺气郁阻，胸膈闭塞，证有缓急不同，而总属寒湿。薏苡附子散，薏苡泄湿而降浊，附子逐寒而破壅也。”3、温中散寒：脾胃必得命门之火的温煦，才能腐熟水谷运化精微。脾胃虚寒，胃腹冷痛，下利清谷等症，除以参术妾草等来温中散寒外，还必须加以附子等壮阳助火的药物来助命门之火，以温暖中焦脾胃。如四逆汤主治“表热里寒，下利清谷”，附子粳米汤主治“腹中寒气，雷呜切痛，胸胁逆满，呕吐”以及大黄附子汤主治腹中寒积来综合分析，不难看出，对中焦虚寒是命门火衰的，都加附子来助火逐寒。4、主治阳虚外感。外感风寒本当以麻黄发汗解表。但脉沉为少阴阳虚又恐发汗亡阳。此时“须以附子温经通阳，托住其里，使真阳不致随汗而升”才能以麻黄发汗解表。在主治太少两感的麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤等方中就是以附子、麻黄合用来主治阳虚外感的。正如李钻文所说：“发阴爱汗，必用附子，恐亡阳也”。

四、温阳利水：（附子配茯苓等利水药温阳利水，配麻黄发

汗泄水）。

肾为水脏，开窍于二阴。与肺、脾、三焦、膀胱共同主管体内水液的代谢。所以自古即认为水肿之病多与肾气有关。如“素问，水热穴论”中说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也”。肾虚，导致水肿的多为命门火衰，肾脏虚寒所造成的。所以在真武汤，肾气丸，瓜蒌瞿麦丸等方里都于利水方剂中加入附子，温补肾阳以治其本。肾阳足，气化行，小便利，水气自然排尽无余。正如柯韵伯论真武汤时说：“为有水气是立真武汤本意。小便利是病根，腹痛下利，四肢沉重而痛，皆水气为患，因水气不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳，坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”又如程知两论：“白通四逆，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温经去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先。”其他利水方中所用附子也都是炮附子。如此细微之处。不可不知。

附子不但善扶肾阳，助气化，利小便以行水，而且肾水泛滥，需发汗泄水的也应当用附子温经壮阳。如“金匮要略”中主治肾水为病，其脉沉小而发汗泄水的麻黄附子汤就是其例。方中以附子配麻黄发汗的办法来消除肾水泛造成的证候。如尤在泾所说：“水气脉沉小者属少阴，言肾水也；??水病发其汗则已。然而发汗之法，亦有不同，少阴则当温其经??故曰脉沉者宜麻黄附子汤”。

五、温经行血：

附子是大辛大热的药物，长于运行走窜，具有很强的破阴结，温经行血的作用。所以在黄土汤中用附子温经行血，使血行正轨而不产生离经便血的症状。如程云来所说：“内经曰阴脉不和则留之用黄土，附子之气厚者，血得温即循经而行也”。

综合所述，回阳抑阴是附子的专长。阳虚阴盛症，但用附子皆能取效，但非阳虚症不可滥用，正如王好古所说：“乌附非身凉而四肢劂者，不可滥用，服附子以补火，必防涸水。”

 

第二篇：回城跟师学习心得

回城跟师学习心得

作为一名小学语文教师，面对如何教好学生，如何胜任这份使命？我深感责任之重大。在这漫漫之路摸索，不断前进中，我觉得要上好课就应该了解教材、理解意图、锤炼学生。

教学最重要的就是设计好教学环节。我认为，在制定教学环节时，教师要像导演一样，精心设计出层次性清、操作性强、实效性高的引导学生自我实践的课堂活动程序。要根据教材内容和学生实际，把握住教学必须突出的重点和需要解决的难点，围绕一个“读”字，做到以问促读、读必所思，以议细读、读能明理。把学生的自读、教师的范读、师生的齐读等形式有机地安排在初读、细读、精读等各个教学环节之中。要精心设计课堂设问，每次让学生读书时，都必须带着问题去读。杜绝“小和尚念经，有口无心”的读法。课堂设问要有思维的容量、思考的价值、恰当的深度，着眼点要放在文章的关键处、作者的精心构思处、事物的联系处、学生的不意处、情感的发展处以及内容的矛盾处。相信，如果能做到这些，将会是一节不错的课。而实际操作过程中，总有太多的不如意。有时明明是A想法，上课时却变成B法了。越是想上好，越容易出差错，不成熟，令我汗颜。

一份耕耘，一份收获。我将以别人的长出来弥补自己的短处，虽然教学工作苦乐相伴。但是一定会让我在成长的同时收获到更所惊喜。

四月十五日至十九日，我有幸参加了回城跟师活动，真的非常感谢领导给我这么一次宝贵的学习机会，聆听了青年路小学一年级105班语文教师梁美玲老师的做课，收获颇多，感受颇多。

老师执教的《夏夜多美》，师生互动是一大亮点，她握着学生的手，摸着的学生的头，扶着学生的肩，引领学生在书海中畅游，她那扎实的语文功底，广博的语文知识，游刃有余的课堂驾驭能力，无不让我叹服。

赞叹、称颂之余，更多是深深的沉思，为什么会有如此的魅力？为什么学生乐此不疲？

一、吃透教材是最根本的。这位老师的语文功底非常扎实，语文素养很高，深入研读教材，了解诗词背景是非常重要的。

二、驾驭课堂教学能力很高。巧用心思，精心设计，从学生出发备课是必不可少的。她根据自身特点，根据教材设计教法，学法，形成自 1

已稳定的教学风格。

三、活泼的课堂气氛。传统教学只注重老师的“讲”，而轻视学生的“说”，这样导致课堂死气沉沉，教学是昏昏欲睡，而在梁老师的课上，互动的成分比较多，学生不再是听众，而是整节课的重要参与者，老师和学生是在相互讨论和交流的基础上完成整节课的，整个课堂气氛活跃，在这种乐学的过程中，学生更容易接受课堂上的内容。

总之，这次外出听课学习，使我更深刻地体会到了学习的重要性与紧迫感。在以后的教学中，本着吃透教材，吃透学生，提升自身素质去努力，不断学习，博采众长，充分利用一切学习机会，学习百家而顿悟，积淀教学素养，。虽不能成为名师名家，但也会亮丽自己的教学生涯。

2