目前病历存在问题：（20xx版病历书写基本规范）

一、入院记录：患者入院后24小时内完成。

一般情况：

内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时

间、病史陈述者。

1.要与首页相符合，尤其是职业，婚否，民族，经常不符。

2.不能空，只有邮编可以写不详，其它没有的填“无”。

3.发病节气：不能写季节，统一写患者入院时的节气（现在：小满）

主诉：与现病史不符（时间）。

现病史：记录患者发病后入院前，接受检查治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊

断和手术名称需加“”以示区别。

刻下中，完全没有提到瘙痒否（重要症状）。

既往史：1.包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物

过敏史。

2.不用写入院主病（ps，白）。

3.“否认”而不用“无”。

*现病史和既往史注意不要漏项。

个人史：出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件有无工业

毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。

月经初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、

痛经及生育等情况。

家族史：——

查体：脉搏心率不一致（有的差的很多）

专科查体：要写舌脉。

要写A(+)，不写纳眠二便。不写瘙痒。

（要明白刻下症和专科查体是有区别的，不要完全一模一样复制黏贴下来。） 辅助检查：分类按检查时间顺序记录（不用写检查时间？），如在其他医疗机构检查，应写

明该机构名称及检查号。

初步诊断：多项时，应主次分明。“风热血热”错误，应为“风盛血热”。

*注意记录补充诊断。

二、再次或多次入院记录：

书写要求及内容基本同入院记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。

三、首程：入院8小时内完成。

1.首程、入院、中医辨证中三处舌脉要一致。

2.首程、入院中查体，尤其是生命体征要一致。

3.治疗方案：要写明用药的思路目的，及患者具体的使用药物和用法。

入院诊断了HT，DM等病，患者自备药物治疗，也要写入治疗方案。 药物错别字的问题要注意。

中西药不分（复方氨肽素）。

四、病程：

第二天：包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

第三天：主任查房记录，内容包括姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 平日病程：查体与今日新发生的情况要相符合，不能一味复制（皮肤红肿）。

患者入院前就有的情况一定要在入院时就记录，不要在病程中突然出现（张娇丽：

大腿内侧瘀斑）。

五、阶段小结：

病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。

六、出院记录：

内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

*不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹！

*对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，当由患者本人签署知情同意书（若不能，则由其授权的人员）

 

第二篇：公务员考核存在的问题

我局的考核工作在各级领导的重视及组织人事部门的认真组织下，考核工作越来越制度化、规范化。但在实际操作中，我们仍发现了一些亟待解决的问题，这些问题制约了考核效能的充分发挥。

首先从制度方面来说，尽管省、市公务员主管部门都根据国家《公务员考核规定（试行）》（以下简称规定）制定出了实施办法，但《规定》和省、市制定的实施办法都很概括，缺乏实用性，难于操作。具体说有以下几个问题：

（一）考核内容缺乏量化指标，难以保证考核结果准确。《规定》第二章第四条规定：“对公务员的考核，以公务员的职位职责和所承担的工作任务为基本依据，全面考核德、能、勤、绩、廉，重点考核工作实绩。”虽然对德、能、勤、绩、廉五大考核内容作了定性说明，但过于笼统，忽视了定量考核方法的运用。相较而言，定性考核虽然简便易行，容易操作，但它是以考核人的主观认识为依据，缺乏科学性，准确度不够；而定量考核则可运用量化指标对公务员的德、能、勤、绩、廉进行全面地分析测量，并可以运用计算机等现代化手段对考核结果进行标准化处理。因此，该规定显得定性有余，定量不足，具体操作起来比较困难，难以保证考核结果客观、准确。

（二）考核结果的等次偏少，不利于考核激励作用的发挥。《规定》第六条：“年度考核的结果分为优秀、称职、基本称职和不称职四个等次。”《规定》中虽然明确了四个等次，但称职与优秀两个等次之间缺乏过度，加之优秀等次人数有比例限制，实际评定中不称职和基本称职的人又很少，这就使称职人员中相当一部分德才表现和工作实绩都比较好的公务员与一部分德才表现和工作实绩都比较差的公务员没有任何差别，大多数的人都集中在称职等次，不管实际工作表现如何都能享受相同待遇，使得考核激励功能弱化了。对那些工作表现差，应定为不称职等次的，只要不是违法乱纪受到党纪政纪处分的，大都碍于情面，怕得罪人，往往采取息事宁人的态度，对其姑息迁就，做个好人，勉强定为称职了事。

（三）优秀等次确定不够合理。《规定》中第十一条：“公务员年度考核优秀等次人数，一般掌握在本机关参加年度考核的公务员总人数的15%以内，最多不超过20%。”一是在优秀名额的分配上，一般的做法是，按照部门的实际在编人数和优秀控制比例，按四舍五入的方法进行分配，这样部门工作优劣没有区别，助长了平均主义，同时有的单位部门因人数少而沾光，因而也有失公平，因此这一办法缺乏应有的科学性。二是优秀人员的确定，通常情况是单位主要领导年年有，一般同志轮流坐庄；再者“老好人”容易被推荐优秀等次，而工作突出，原则性强的往往难以定为优秀。

（四）考核结果的应用不尽公平。对优秀公务员的奖励太轻，而对不称职公务员的处理似乎又太重，影响考核的公正性和合理性。年度考核中被确定为优秀的公务员和被确定为称职的公务员，在职务晋升、晋级增资和奖金发放等方面实际上没有多少区别；对年度考核中不称职公务员的处理，在某种意义上甚至重于受行政处分的公务员。

（五）考核标准没有严格区分。《规定》第二条：“本规定所称公务员考核是指对非领导成员公务员的考核。对领导成员的考核，由主管机关按照有关规定办理。”虽然该条款规定了领导类与非领导类公务员的考核，但没有对非领导类公务员中不同工作职位的人员采用不同的标准考核。这样就出现了工作内容性质不同、职责范围不同，公务员等级不同的在同一个笼统的标准下进行考核的局面，考核标准缺乏针对性，公务员德、能、勤、绩等情况缺乏可比

性，最终考核结果缺乏客观性、公正性。

（六）公务员的考核救济制度不完善。《规定》第十四条：“公务员对年度考核定为不称职等次不服，可以按有关规定申请复核和申诉。”该条款规定了不称职公务员有权提出复核和申诉，加强了对考核中公务员的权力保障，但对其他等次的公务员却没有规定有这项权利，如被评为基本称职的公务员对考核结果有异议，自认为工作认真，完全达到称职等次，那么他的权力就难以保障。

五是平时考核、目标考核与年度考核相脱节，考核结果与选拔任用相脱节。平时考核、目标考核与公务员年度考核有着内在的和不可分割的联系。平时考核是年度考核的基础，年度考核是平时考核的集中反映；目标考核为公务员的政绩考核提供了客观依据和具体标准，而公务员年度考核则因为目标考核的实施而不断得到充实和完善。但目前这种有机联系并没有完全结合起来。同时也存在着考核结果与干部使用相分离，在提拔选用干部时参考考核结果的因素不多。

其次，结合我局的现状，在实际工作中，公务员考核存在以下几个方面的问题：

一是考核认识不到位。个别公务员对考核工作意义的认识尚未完全到位，有的人认为考核工作年年搞，年年都是老一套，考核中只图形式不求实效；有的人把考核工作当作是负担。认识上的偏差影响了考核工作的质量。

二是考核指标体系不完备。目前我局还没有制订适合自身职能和特点的细化、量化考核指标体系，公务员考核仍然停留在自我总结、定性考核阶段，考核工作中“定性多，定量少”的问题未得到真正解决。我们的测评体系未能根据考核对象的类型、层次及其工作性质的不同，因事制宜，设计不同的考核指标，而是习惯于用统一的指标对所有的干部进行考核，考核标准客观性、针对性、科学性的程度尚不能完全符合时代的要求。

三是考核方法不科学。现在的考核基本以科、处，或一个部门为单位来进行的，先是由个人按照职位职责和有关要求进行总结，再在年终以群众投票形式产生，然后由领导提出考核等次建议，最后由考核委员会来审定。考核结果没有与平时考核相结合，随意性较大，一些人情票、关系票还存在。对于拟产生的优秀人员的评议大都以单位进行，各部门之间相互了解不深，易带来考核结果的不准确性。实际操作中又出现缺少规范的评定方法，所使用的测评手段、方法还相当“简陋”，因而科学性不高，影响了考核的质量，不能有效地避免考核中凭“印象、关系”进行评鉴的现象。造成等次差距拉不开，不称职的人难以评定出来，影响了考核应起的作用。

四是考核程序不规范。部分群众求稳、拿不下面子、追求一团和气，就采取或默许按照工作时间的长短来论资排辈，今年评张三，明年评李四，后年评王二麻子。有些群众对那些工作表现较差的同志是否要确定为不称职时，碍于情面，只求息事宁人，对其姑息迁就，乐得自己做个老好人；还有些群众推选那些因为人缘好，工作也还过得去的老好人为优秀等次，而那些工作突出、原则性强、但人际关系较紧张或者平时不太注意人际关系的人则榜上无名。

因此导致一些公务员不再以职位要求为工作和行为准则，而是努力与上级领导、同事、群众搞好关系以期通过考核，提升职务。

五是考核激励作用不明显。以前曾将公务员平时考核和年度考核的结果，与单位发放的奖金及目标奖挂钩，强化了考核激励作用。由于市级机关实行了统一标准的津补贴，各单位不能再发放奖金，平时考核无法与奖金挂钩，年终考核的结果虽然与工作性津贴挂钩，但额度大大降低，与平时考核结果不相关，考核的激励作用受到一定程度的影响。连续多年考核优秀的公务员，在职务晋升上没有体现出优先考虑的原则，影响了公务员争当优秀的积极性。

六是平时考核制度难开展。平时考核是公务员考核的重要组成部分，是年度考核的重要基础。平时考核以考核工作实绩为主，工作实绩要量化为具体指标，但量化问题很难。虽然认识到平时考核非常必要，但实际工作中比较难操作，也不好开展。主要表现在：一是没有建章立制，形成统一的操作规范，各自制定的办法、制度，随意性强，缺乏应有的效力，考核中难以长期坚持下去。二是在考核的内容上，还缺乏明晰规定，在考核标准上，还没有具体的要素指标，在考核方法上，还未制定出便于操作的规程等，因而平时考核容易流于形式。三是平时考核结果的使用力度不大，还没有真正与年度考核结果直接挂钩。