典型病例

1、 女、26岁、精神分裂症偏执型，患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我（指患者）这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放“白粉’(海洛因)，公安局要来找我，叫我立即离开上海。”

2、 女、50岁、双相障碍躁狂发作，医生请病人读当天的 报纸，标题是“朝着光明的 道路前进”，病人边读边加以说明：“朝即朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们家门时坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。（医生催她念报）朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的、不以规矩不成方圆??”此时，进来一位医生，病人马上站起让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。（音联、意联、随境转移）。

3、 男、23岁、精神分裂症、医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣糨糊。”问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”

4、 男、44岁、麻痹性痴呆、当医生问“你们工厂几点上班”时，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作??”

5、 男、34岁、精神分裂症、患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时将右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。

6、 女、26岁、精神分裂症、患者大专毕业后长期休息在家，和母亲两人相依为命，相处较好。半年来认为母亲对自己态度生硬，家中的事也不告诉自己。患者说：“我认为同性相吸，异性相斥，由于20xx年转换到20xx年对地球的磁力发生改变，这种磁力影响了我妈妈，使妈妈对我的态度发生改变，妈妈现在疏远我”。

7、 男、38岁、精神分裂症偏执型、患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己，说：“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘地铁，我提前下车。他们也下车??”，并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄象机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是特务，盗窃国家机密，吓得 我不敢外出。”

8、 女、22岁、精神分裂症、患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷笑，认为我这人没有修养，素质差；商店里的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地，赶我出门。”

9、 男、42岁、精神分裂症偏执型、患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己，控制其思想、言语、行为甚至包括大小便，认为自己处于“全控制”状态。当受到控制时，头脑非常难受、有紧束感、反应迟钝、不听自己指挥；四肢肌肉抽痛，背部发热难熬，早晨不让他起床，也不允许料理个人卫生。而当仪器关掉时，自己才是一个自由人。

10、 男、23岁、精神分裂症、患者系大学生，半年来他常去图书馆看书，发现一女生也在看书，认为对方对自己有好感，主动写信表示自己的爱慕之心，但遭到拒绝，并将信退

回。患者认为对方是在考验他，故又多次写信给这位女同学，但对方均未理睬，患者认为对方已默认。一天这位女同学穿了一件红色外套，患者认为对方向自己表露一颗赤诚的心，觉得其他同学都很羡慕他们。同学告诉患者，“对方已有男朋友，她根本不喜欢你”，但患者坚信这不是真的，认为默默相爱是独特的方式，周围人是不理解的。

11、 男、42岁、精神分裂症、患者近年来坚信妻子有外遇，认为妻子和她单位里的同事有染，经常打电话了解妻子是否上班，有时到妻子单位，在窗外张望，看到妻子与男同事讲话，回家就要盘问妻子，并叫她交待，有时要检查妻子的内裤。弟弟劝告患者不要多疑，患者怀疑弟弟和妻子有“暧昧”关系。妻子在厨房烧饭和邻居打招呼，认为妻子和邻居眉来眼去，肯定有不正当关系。

12、 男、28岁、精神分裂症、患者坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置，自己头脑中想的事，周围人都知道，他说：“我想去南京路，出门就看到一辆出租车就停在马路边等我；我在一家饮食店吃小笼包子，想要一碟醋，服务员就将醋送到我的餐桌上；在家我想听一首某人的歌，打开收音机，就听到她在唱“心酸的浪漫”??你们不要再问我，我的事你们都知道，对我来说没有秘密。“

 

第二篇：精神病问诊过程示例

病例简介

患者40岁，男，科长，因少语，失眠，胸闷而不能坚持工作，休病假一年余，父母带来心理门诊就医，母亲诉主要原因是夫妻感情不和。

检查者任务

1. 从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查

2. 检查完病人后，完成相关的笔试 （考站门上张贴）

医生：我是医大实习医生，我姓X，您就叫我X医生吧

病人：X医生

医生：请问您怎么称呼？

病人：张XX （诱因 病程1年余）

医生：那就称您老张吧

病人：行 （检查者作自我介绍 检查者说明职务或作用 检查者询问病人姓名）

医生：刚才，医生从您父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细地讲一下吗？ 病人：可以，我已经一年多不能上班了，我失眠的厉害，头也痛，浑身一点劲都没有，有时感到胸闷，发紧

医生：你大约记得这些症状出现的具体时间吗？有什么诱因没有？

病人（很吃力的想约一分钟）大约在去年比现在还早一个多月吧，当时与我妻子因孩子的事吵几句，晚上就感到睡不着，翻来覆去，联想到工作十几年来，以及家庭方面的矛盾，感到自己处理矛盾的能力很差，致使今天这样，当晚12点以后才睡着。（停顿一下） 医生：这些症状同时出现吗？

病人：没有，开始只失眠，后来头痛，更主要的感到脑力不足，整天无精打采，2，3个月后感到自己就象什么也做不了了。

医生：睡眠不好的情况只有入睡困难吗？有早醒没？

病人：不，开始是入睡困难和睡的不实，半年后早醒的厉害，有时半夜2~3点就醒 医生：这一年来你的心境，情绪怎样？

病人：情绪比较低落，有时爱哭，但哭时又害怕别人看见。怪不好意思的，总是强忍着不哭。 （错觉：无 感知综合障碍：有）

医生：情绪低落一天总是一样吗？上下午有什么变化没，对什么事有兴趣？

病人：开始总是一天总是低落，但不是很重，做什么事没有兴趣，原来爱下象棋都不下了，后来心情更加不好，反应也慢，甚至感到生活没什么意思，尤其早晨感到负担更重， “怎么过这一天啊？”晚上感到 这一天可算过去了

医生：你刚才说你曾感到生活没什么意思，有没有感到活着都没有什么意思？不如死了好？

病人：有过，一天到晚没什么心情，一天一天的也太难过了，半年前我实在熬不过去了，想死了算了。 （心境：抑郁，焦虑 情绪昼夜变化：有）

医生：你想过怎么去死吗？有过具体的自杀行为吗？

病人：有过，我在半年前服100片安定，自杀被家属发现抢救过来了

医生：除心情低落，还有别的什么情绪反应吗？如心神不宁等

病人：有，这半年来做什么都做不下去，连看报纸，电视新闻什么的都看不下去，有时坐立不安。

医生：在这段时间您的胃口怎样，有别的躯体不适吗？

病人：胃口不好，吃什么也没味，这一年来感到头痛，全身没劲，不舒服，这一年来体重明显下降20多斤，大夫，这半年来我与爱人的性生活一点兴趣也没有，干脆不想这事 （自杀：有）

医生：您是否感到身体这么不舒服是不是得了什么病了，没有到过医院检查吗？

病人：胃口不好，胸口老堵着，我本以为得了胃肿瘤，到中医院看病，说我可能和心情有关，用一些“胃痛冲剂”后好转，我就不再核计了。

医生：听力有没有什么问题，比如说：你有没有听到过以前从没有听到的怪的声音什么的？

病人：那倒没有，有时睡不着时，感到钟表的声音都特别刺耳，别的没有听到过。对了，有时耳边吱吱响。

医生：经常吗？

病人：不经常，偶尔有一次。 （幻觉：有 妄想：有 睡眠食欲：差）

医生：你曾有过看见别人没有看见的东西？

病人：没有。

医生：这一年来，看东西有没有看错的时候？

病人：没有

医生：你这一段时间看环境清晰吗？周围的事物有什么变化，时间感觉上有什么变化？ 病人：看什么都和原来没生病时一样，就是感到度日如年，太没有意思了。 （心境：抑郁，焦虑）

医生：这段时间和你的同事，邻居的关系如何，与妻子的关系如何？

病人：邻居看我出来进去不上班，都关心我怎么了，我说我睡眠不好头痛，都劝我看一看去，我总是想养一养自己调整一下就好了，我不愿到处看病。妻子对我倒行，只是我俩的个性不和，别的倒没有什么。

医生：这一年你是否发现别人对你的态度有变化，有没有在谈论你？

病人：没有人谈论我，大家对我很好。 （被洞悉感：无 自责：有）

医生：这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责？

病人：有，总感到对不起家人，连累他们了。每想到这，就想不如死了算了。 医生：有没有人故意和你作对，说闲话给你听什么的？

病人：没有

医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？

病人：没有，自己总是思虑过去那点事，没啥意思。

医生：你想什么别人知道不？

病人：（笑了）那怎么能知道。

医生：你已经病了一年多了，这期间不上班着急吗？将来都怎么打算的呢？

病人：唉！正是干事业的年龄，却什么也干不了，怎么不着急，什么也做不了了，成了废人

医生：你这一年来不上班，在家做一些家务吗？（被洞悉感：无 自责：有 行为：减退） 病人：不愿做，连洗自己的衣服也不愿洗。

医生：好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答 病人：好

医生：刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？ 病人：您是实习医生，这我知道。

医生：今天是几月几日？哪一年？

病人：5月x日20xx年

医生：我现在什么地方？在几楼？

病人：心理医生，三楼

医生：您还能记得一首古诗上句是“春眠不觉晓，下句是```````”？

病人：处处闻啼鸟

医生：接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。 病人：钢笔

医生：电视

病人：电视

医生：大豆

病人：大豆

医生：好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，26243298

病人：26243298

医生：端午节是哪天？

病人：五月初五

医生：你说鸡蛋和种子有什么相似的地方？

病人：（思考几分钟）都是生物

医生：刚才我告诉您哪三样东西？

病人：大豆，（停一下）电视``````想不起来了 （记忆：差 常识：差）

医生：我说一句话，你看我说的对不对？“那个戴蓝帽子的男孩穿着一件白衣服，一件白裤子，真是一身白啊”

病人：对

医生：平时算小帐算错不？

病人：有时不爱算

医生：100-7=？

病人：（想一会儿）93

医生：再减7，以后一直递减7，一直下去

病人：86，75，72不对不对，我算不好。 （抽象思维：差 判断力：差 计算力：差） 医生：好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？

病人：是病？不过我已认为我这些事也是够一个人愁的，我不想住院，我想住院对我不一定有帮助，我这事谁也治不好了。

医生：您的确有一些心理，精神上的心里冲突，也有一些躯体上的问题如头痛，严重的失眠，胃口不好，体重都下降了，医生的看法还是希望您能通过住院规则地治疗一下，调解好自己再上班，试一试情形真的会改善 （小结）

病人：那就试一试吧，不过，我认为好像没什么病似的，将来单位的工作安排上恐怕有影响吧？

医生：实力才是旗号，您现在什么也干不了，单位怎么安排您啊，只有调整好才能重新返回工作岗位

病人：那也是

医生：我的问题就问到这儿，您还有什么问题和要求

病人：我不想住院，大夫，您认为我有病，那我的病能治好吗？我将来能工作吗？ 医生：如果您能配合治疗，会有很大改善的，医生会尽力而为。我会把今天了解到的情况汇报给我的上级医生。谢谢 ，祝你早日康复

病人：谢谢大夫了。

笔答卷

一通过精神检查发现患者存在下列哪些症状（选择一最佳答案）

1该患者有 A错觉 B听幻觉 C感知综合障碍88 D嗅幻觉 E无感知综合障碍 2该患者思维状态 A思维贫乏 B思维迟缓88 C思维松弛 D思维奔逸 E无思维障碍 3该患者有 A疑病妄想 B被洞悉感 C夸大妄想 D罪恶妄想88 E无妄想 4该患者智能状态 A正常88 B痴呆 C假性痴呆 D超常 5该患者情感状态 A情感高涨 B情感淡漠88 C情感低落 D无感情障碍 6该患者对未来生活 A充满信心 B漠不关心 C绝望88 D有切合实际的打算 7该患者的动作 A动作增多B动作减少88 C冲动行为D动作模仿E无动作异常 8该患者意志活动 A意志增强 B意志减退88 C意志缺乏 D无意志障碍 9.该患者临床综合症是 A.紧张综合症 B.焦虑综合症88 C.胞衰弱综合症 D情感综合症 E急性脑病综合症 10.该患者临床症状存在 A夜重晨轻 B晨重夜轻88 C昼重夜轻 D无昼夜变化 二该患者最大可能的诊断是什么（选一答案） A精神分裂症 B焦虑症 C抑郁症88 D躁狂症 E心因性反应 三 需要考虑做哪些鉴别诊断（选二项） A精神分裂症 B焦虑症 C抑郁症 D躁狂症 E心因性反应 四你认为目前应该对患者采取那些治疗措施（选一项） A抗精神病药物 B抗抑郁药88 C抗躁狂药 D抗焦虑药 E暂不治疗观察 五该患者如住院治疗首先需要特别防范的是什么（选一项） A防冲动 B防外逃 C防自杀88 D不需防范

 

第三篇：精神科病历

　　一、精神科病历书写要求

　　病历

　　参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

　　1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

　　2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

　　3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

　　4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

　　5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

　　6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

　　体检检查

　　1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。

　　2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

　　精神检查

　　1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

　　2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

　　3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。

　　（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

　　（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

　　（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

　　4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

　　5.言语及思维内容

　　（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。

　　（2）思维内容　①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

　　6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。

　　（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。

　　（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。

　　（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解

　　（4）一般常识 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

　　7.定向力及自知力

　　（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。

　　（2）自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。

　　检查结果分为存在、部分存在及缺失。

　　8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例，可根据四诊八纲所见，进行辨证分型。

　　附 不合作患者的精神检查

　　（一）一般表现　①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。

　　（二）情感反应 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。

　　（三）注意和定向 睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

　　儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神检查内容进行。与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。

　　病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后48小时内完成。如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。

　　二、精神科病历举例

　　入院记录

　　桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。

　　患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。

　　平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史，无药物中毒及过敏史。

　　生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

　　丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。

　　体格检查　体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，五官未见异常。颈软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧相等，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间，锁骨中线内侧1cm处，不弥散，心牵连界不大，心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A­2。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝、脾未触及，肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引起病理反射，无脑膜刺激征，植物神经系统未见异常。

　　精神检查意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，东张西望，对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程，如诉“我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿；他要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管”时面露笑容，甚至笑出声音。主动言语减少，无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的观念，嫉妒，被害妄想，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的牵连观念，嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞，有老太婆，也有年轻的；在饭里放毒药，趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了窃听器，和爱人一起监视暗害我，他们说听电话了吗？就是听窃听器”。智力正常，定向力完整，自知力缺失，认为是受冤枉住院的。

　　入院病历

　　主诉 猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。

　　现病史 患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。

　　过去史 平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。

　　系统回顾

　　五官器：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。

　　循环系：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。

　　血液系：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。

　　内分泌系：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。

　　神经系：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。

　　运动系：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　 外伤、手术史：无。

　　 中毒及过敏史：无。

　　个人史 生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

　　家庭史　丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。

　　体格检查

　　一般状况 体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。

　　皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节　。

　　淋巴结 全身浅表淋巴结均不肿大。

　　头部

　　头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。两眼近视均1.5，远视力未查。

　　耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。

　　颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节　，震颤、压痛及血管杂音。

　　胸部 胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。

　　 肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。

　　 心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。

　　触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。

　　叩诊：心界不大，如右表。锁骨中线距前正中线9.4cm。

　　 听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

　　腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

　　 听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。

　　神经系颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。

　　精神检查

　　一般表现患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。

　　情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。

　　精神运动 主动言语较少，无特殊姿态及怪异动作。

　　知觉 有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。

　　言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

　　智力 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。

　　定向力及自知力 时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。

　　检验及其他检查

　　血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

　　尿常规：无异常　 粪常规：黄、软、镜检无异常。

　　X线胸片：心、肺正常。

　　小结

　　患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

　　（一）诊断讨论

　　初步诊断 精神分裂症，偏执型。

　　诊断依据病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。

　　鉴别诊断

　　偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。

　　抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。

　　（二）诊疗计划

　　1.按精神科常规I级护理，防消极，防冲动。

　　2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦）2mg,2/d。

　　3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。

　　预后估计患者为精神分裂症（偏执型），慢性起病，病程短，未经治疗，有明确家族遗传史，预计近期疗效较好，远期疗效欠佳。

赵大年/于正平

　　病程记录

　　1991-12-12患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，于今日入院。精神检查：仪容不整，蓬头垢面，接触被动，情感淡漠。明显的躁动，在病房内大吵大闹，说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她，伴有明显言语性幻听，如“好呀！你们和我丈夫联合起来，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸……（把耳朵用手指塞住）”。

　　鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显迫害妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实而分裂色彩明显，初步诊断精神分裂症，为控制其兴奋、躁动，给予肌注氯丙嗪50mg，半小时后安静卧床，仍不断自言自语。已嘱护理注意观察，严防逃跑及自伤行为。 于　平

　　（其余病程记录从略）

　　1992-3-10　出院记录

　　患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断为精神分裂症（偏执型），给予小剂量氯丙嗪治疗，10天后加至治疗量400mg/d，一月半后精神症状逐渐好转，三月后症状基本消失，于今年2月15日减少氯丙嗪剂量为350mg/d。观察一月，目前病情稳定，意识清晰，仪容规整，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，无消极意念，自知力恢复，对出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。

　　出院诊断 精神分裂症，偏执型。

　　近期疗效 痊愈。

　　出院时嘱咐：1.全休壹月，门诊随访。2.继续服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，盐酸苯海索（安坦）2mg,bid。3.坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。

　　门诊记录

　　姓名杜佳丽性别女年龄 30岁　门诊号 911130

　　初诊记录

　　1991-11-30　猜疑丈夫有外遇、并加害于她8个月。患者母亲秦英供史，欠详，可靠。

　　患者自今年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，并经常尾随跟踪监视。6月10日路遇女邻居携女孩在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的私生子，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，怀疑丈夫要害死她，因而不敢吃饭、睡觉，并到申诉邻居家安装窃听器，随时听到丈夫在辱骂她，时常对空指骂。11月下旬后，情绪消沉，曾欲敌敌畏自杀未遂一次。

　　患者系第二胎，足月顺产。幼年发育正常1975年初中毕业后分配到工厂工作。平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无知心朋友。1990年结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1991年3月怀孕，5月中旬人流，近2月与丈夫分居。

　　其舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”。表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗及随访中，目前病情稳定。

　　精神检查 意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动。情感淡漠，与思维内容及环境不协稠，有被害妄想及听幻觉，内容荒谬。如自诉“男的在外面乱搞，有老太婆，也有年轻的，还装窃听器，一面搞一面骂，你（指医生）听见了吗？我可听得清清楚楚的，死不要脸”。智力正常，自知力丧失。

　　神经系统检查无异常。内科检查：血压15.2/10.1kPa，颈软，两肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜区未闻杂音，腹软，肝、脾未触及。

　　处理 拟诊

　　1.防止消极行为　　 精神分裂症

　　2.氯丙嗪50mg×100，50mg bid,100mg qn