20xx年温泉县人民医院综合治理

建设活动自查报告

一、医院基本情况

县医院是一所综合性的医疗单位，有蒙、汉、回、哈、维、藏与乌孜别克等几个民族组成的多民族机构，共有干部职工132人，现有编制床位100张，实际开放110张

二、县医院的分布情况

我院是由门诊楼、住院楼、后勤库房、等组成的占地面积为15137.4m，内设外科、妇产科、急诊科、中医科、口腔科、财务科、总务后勤科等12个科室，另外设有专门的药库和3个药房，并有专人管理和保管，还有后勤，物资库房等，其次我院有职工住宅区两处，为保管我院医疗工作正常运行，并给我院营造一个良好的社会环境。

三、我院20xx—2xx年间未发生医疗纠纷， 无一起医疗事故及较大规模医闹事件发生。

（一）医院处理医疗纠纷机制建立情况。我院制定了《医疗纠纷应急处理预案》，全院围绕“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。对未取得执业助理医师、执业护士资格证的人员，不允许单独执业。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家3

属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，院长直接受理投诉，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

（二）、自查情况

我院领导高度重视，成立了创建“平安医院”领导小组，明确了小组人员职责。制定了切实可行的工作方案，并对照方案逐条逐项落实。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、临检、影像、病理等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。制定和完善了《医疗纠纷应急处置预案》，强化内务安全管理。加强与派出所联系，严格落实投诉和信访处理制度。加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾。把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。 自查和得分情况（总分100分，得分95分，扣除5分）。

1、组织领导保障措施有力（总分23分，得21分）。

成立了活动领导小组和工作机构。制定了工作方案，方案具体。明确了工作人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

2、维护稳定工作机制落实（总分12分，得12分）。

定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。定期对《医疗机构执业许可证》进行校验和变更。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。按规定发布医疗广告，无非法采、供血行为。

3、内部安全防范机制健全（总分18分，得分17分）。

我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，每半年召开一次医疗质量和医疗安全分析会，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。加强传染病管理，做好医院感染预防与控制工作，对手术室、口腔科、消毒供应室、产科等进行重点监控，全年无重大医院感染事件发生。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行14项医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。认真贯彻实施《护士条例》，合理配置护士，严格落实各项护理制度，不断提升护理服务和技术水平。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，落实《医院投诉管理办法》，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，由院长直接负责投诉，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。扣分理由：口腔科院感监测不力，扣除1分；经检查，上级医师查房制度和岗位职责履行不力，扣除2分；护士沟通能力不足，扣除1分；投诉管理人员属兼职，扣除0.5分；共扣除4.5分。

4、职能作用发挥明显充分（总分38分，得分38分）。

我院成立了护院组织，经常性地对医院及周边地区进行巡逻。院内无“医托”和散发、张贴虚假广告现象。对重点科室如药房、药库、配电室、供应室等加强防火防盗管理，定责任人，按要求配灭火器，定期进行隐患检查。对大型医疗设备如放射机、B超机、生化分析仪等都定责任人，定期和不定期维护。放射科防护措施良好。定期检查毒、麻药品管理，防止不良事件发生。保持医院绿色通道畅通。扣分理由：自查自纠不够全面，扣除0.5分；仪器检测不完善，扣除1分。共扣除1.5分。

5、队伍管理教育扎实有效（总分9分，得7分）

我院制定了各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。有投诉管理制度，由院长直接受理投诉，保证处理及时、公正，记录详实。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、妥善化解、果断处置，及时上报。医院无邪教势力和非法组织，年内未发生医闹事件和医患纠纷。

四、存在的问题

1、制度建设需加强。

2、无投诉管理专职人员。

3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

4、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。

五、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、护院巡逻制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

2、合理安排医院人员，明年根据需要，尽可能安排专职人员负责投诉接待工作，具体处理仍由院长直接负责。

3、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

4、通过电子显示屏和宣传栏等形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证一季度能够更新一次内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

六、自查得分一览表（附后）

 

第二篇：人民医院等级医院评审自查报告

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、 二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU. 功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。 ：1000 分。自查总分约为 800 分。

二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9. 床位与医师比为 10:2.9. 床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。 档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。 在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

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