读书报告

 

第二篇：2月份读书报告

新生儿喂养安全及注意事项

新生儿李秋

Part1: 营养是新生儿重症监护中的一个重要内容，对提高危重新生儿和早产儿的存活率及生存质量有重要影响。新生儿营养的主要目的就是为了满足营养需要，预防营养缺乏和促进生长，越来越多的数据显示，早起的营养对远期的健康有重要影响。

营养素，包括能量（糖）、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等，这些营养素是早产儿赖以生存的重要物质，不仅能促进生长发育，而且能增加机体抵抗力。保证早产儿良好的营养，不仅可尽快使早产儿达到生长发育标准，而且还可以预防与喂养有关的疾病，如喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎等。早产儿体内储存的能量较低，还要追赶生长发育，还会面临着疾病的压力，所以，尽管早产儿体重比正常新生儿要低，但他们需要的营养素应该要超过正常新生儿。

第一：能量，母乳是足月儿营养需要的“金标准”。健康的母乳喂养足月儿在头四个月摄入85-100kcal/(kg.d)时即能达到适当的生长。配方奶喂养儿由于脂肪的消化吸收率较低而有较高的能量需要（100-110kcal/kg.d）。早产儿由于较高的静息能量消耗、较快的生长速率和较多的大便中能量丢失，故能量需要高于足月儿，早产儿能量摄入130-135kcal/(kg.d)较为合理。

第二：碳水化合物，早产儿由于糖原贮存低和糖原异生能力差，比足月儿更易发生低血糖。早产儿乳糖酶的缺乏，适用于以多聚葡萄糖部分代替乳糖提供所需要热量。多聚葡萄糖对奶的渗透性影响较少，在供给同等热量时采用多聚葡萄糖不增加血液的渗透压。早产儿碳水化合物需要量为每日每公斤体重10～14克(占总热卡40%～50%)。

第三：蛋白质，足月的母乳喂养儿在低达1.5g/(kg.d)蛋白质即能适当的生长。早产儿为了追赶生长，蛋白质的需要量要高于足月儿，早产低体重儿每日蛋白质需要量3.5-4.0g/(kg.d)。当早产儿进食奶量少，蛋白摄入量不足时，生长发育会受到影响，并发症机会增加。

第四：氨基酸正常儿必需的氨基酸为9种，早产儿为11种，因早产儿缺乏有关的转化酶，不能将蛋氨酸转化成胱氨酸，苯丙氨酸转化成酪氨酸，因此胱氨酸、酪氨酸成为必需氨基酸，必须从食物中摄取。 第五：脂肪，脂肪是饮食能量的主要来源，构成人乳和配方奶能量的40%-50%。脂肪的需要量根据婴儿的能量需要、蛋白质和碳水化合物的摄入、运送的方法和饮食的来源有很大的不同。肠内营养足月儿脂肪需要量为5-7g/(kg.d)。

第六：维生素。脂溶性维生素储存在体内，大剂量摄入可能引起中毒。水溶性维生素（维生素B1、B2、

C、叶酸）不在体内储存，过多的摄入可通过尿或胆道排泄。早产儿体内储存的维生素较低，摄入也不足，更容易发生维生素缺乏，如维生素Ｄ、维生素Ｃ、维生素Ｅ、叶酸的缺乏。应早期预防，如生后立即肌肉注射维生素K1，出生后10～15天，预防使用维生素Ｄ等。

维生素和矿物质的每天需求量

维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿

VitA (IU) 500 1400 钙 (mg/kg) 60 200

VitD (IU) 400 600～800 磷(mg/kg) 40 100

VitE (IU) 5 5～25 镁(mg/kg) 8 10

VitC (mg) 20 50～60 钠(mmol/kg) 1～2 2.5～3.5

VitB1(mg) 0.2 0.2 钾(mmol/kg) 2～3 2～3

VitB2(mg) 0.4 0.2 铁(mg/kg) 2 2～4

VitB6(mg) 0.4 0.4 铜(ug/kg) 20～30 100～120

烟酸(mg) 5 5 锌(ug/kg) 500 1200～1500

VitB12(ug) 1.5 1.5

叶酸 (ug) 50 50～100

生物素(ug) 6 6

营养评估的重要性：1、动态掌握早产儿的营养状态

2、及时发现营养缺乏、生长迟缓或不恰当的营养状态

3、调整优化营养治疗方案

新生儿营养评价包括生长评估、实验室评估、摄入评估和临床评估[1]

营养状态的检测和评估，这需要营养生化学和新生儿临床医学两方面的知识。对于健康的足月儿，只需定期测量新生儿的体重、身长和头围。早产儿除了监测体格发育外还需血液生化指标和骨骼矿化指标。足月儿的营养目标是保证其从胎儿到出生后的成功过渡，早产儿的营养目标则是让其在宫外的环境中继续宫内的生长过程直至矫正胎龄40周，然后适当地追赶生长。Part2 新生儿呕吐

呕吐是新生儿期常见症状之一。据国内文献报道，发生呕吐者占同期住院新生儿的10%左右。呕吐的发生主要与新生儿胃容量小、食管下段括约肌压力低、喷门括约肌发育差、胃成水平位、肠道神经调节功能和胃蛋白酶分泌少等生理特点有关。

呕吐的类型主要包括1、溢乳，大部分孩子在新生儿期都或多或少地了出现过溢乳，溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有1～2口乳水反流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水，如果奶水在胃内停留时间较长，可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育，随着年龄的增长逐渐减少，生后6个月左右消失。2、一般性呕吐：常伴恶心，每次吐不重，多为胃内容物。3、反复呕吐：无规律性，呕吐一般不含胆汁，主要见于GER。4、喷射性呕吐：突然发生，呕吐量较大，随日龄增加呕吐物可为奶样，不含胆汁。

新生儿呕吐的原因与临床表现：内科疾病-胃粘膜受刺激、咽下羊水、喂养不当。感染-肠道内外感染、NEC。中枢神经系统疾病-脑积水、颅内出血 HIE、颅内感染。胃肠道功能失调-胃食道反流、贲门痉挛、 幽门痉挛、胎粪性便秘。

先天性代谢性疾病：PKU、 先天性肾上腺皮质增生

外科疾病食道：食道闭锁 食道裂孔疝、肥厚性幽门狭窄、胃扭转、胃穿孔、肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、异常纤维索带压迫、环状胰腺

先天性巨结肠、胎粪性肠梗阻、直肠肛门闭锁、 胎粪性腹膜炎、 粘连性肠梗阻

呕吐的治疗护理：

1、病因治疗，首先排除外科性呕吐，以免延误手术时机，再针对病因治疗，如合理喂养、控制感染等。

2、对症治疗，病情轻者一般不需要特殊处理。

3、禁食，呕吐轻者不需要禁食，严重者在确诊前需禁食，给予肠道外营养，保证能量和入量。

4、体位，内科性呕吐（GER）患儿可采取前倾卧位，头部抬高30°

5、洗胃，咽下综合症可用温生理盐水或1%碳酸氢钠100ml洗胃。

6、解痉止吐，幽门痉挛可在每次奶前15-20分钟滴入1:1000-2000的阿托品，从1滴开始，逐步增加剂量直至用药后面部潮红表示药量足已。

7、胃肠减压，呕吐频繁伴严重腹胀者，可持续胃肠减压。

8、纠正脱水、酸中毒，一般给3:1（10%葡萄糖：生理盐水）按比例加钾补充丢失，用5:1液维持。 Part3新生儿胃食管反流

胃食管反流（GER）是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管的一种常见临床症状，分为生理性和病理性两种。前者由于哭闹、咽下、吸吮、胃胀气等引起食管下括约肌反射性松弛，而使食物进入食管内或胃内过多气体通过食管排除体外，往往发生在喂奶时或喂奶后。后者是由于LES的功能障碍和与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，可引起一系列临床症状，长期反流导致反流性食管炎，支气管、肺部并发症，营养不良等称为胃食管反流病。GER易发生于新生儿期，早产儿的发病率高达80%-85%。胃食管反流病危害大，80%的患儿可出现体重不增，以致营养不良，体重常低于第十百分位。频繁的呕吐可致反流性食管炎，患儿表现不安，易激惹，拒食，如果发生糜烂或溃疡，可出现呕血或便血，导致缺铁性贫血，发生率约为28%。呕吐物被吸入可致肺部并发症，发生率约为16%-75%，

表现为窒息、呼吸暂停、发绀，严重者可突然死亡。

胃食管反流的防范措施主要包括以下几个方面：

1、体位治疗 轻症患儿进食后1小时保持直立体位，重症患儿需24小时持续体位治疗，即上半身垫高或床头抬高30°，于哺乳后30min或睡眠时，使患儿面向左侧，双臂屈曲置于头部两侧，每次30-60min。头高俯卧位可明显改善早产儿的消化功能，减少胃食管反流病的发生，但此体位不利于观察和护理操作，故需要专人专护。

2、饮食疗法、少量多餐，稠厚乳汁可改善症状，可用3%米粉奶。

3、药物治疗、用于病理性反流患儿，常用药物包括胃肠道动力药（吗丁啉、红霉素及其衍生物）、抗酸药（西咪替丁、奥美拉唑）和胃黏膜保护剂蒙脱石散等。

Part4 新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）为一种获得性疾病,由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺血、缺氧的，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。主要在早产儿或患病的新生儿中发生,以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要临床表现，腹部X线平片部分肠壁囊样积气为特点，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病。据美国统计，活产儿NEC发病率位1‰~3‰，占NICU患儿的2%~5%。据不完全统计，国内NEC病死率为10%~50%。NEC的病因：1、早产，由于肠道不成熟、血供调节能力差、胃酸低，肠蠕动弱等。另外，通过回顾性分析发现，在NICU住院的合并NEC的 早产儿与对照组比较，呼吸暂停、增加奶量过快和合并感染是早产儿发生NEC的三个危险因素。2、感染及其炎症反应，现在一般认为以感染为诱因的NEC多发生在晚期，常伴有肺炎克雷伯、大肠埃希菌的感染。3、缺血缺氧，出生时低Apgar评分、脐血管置管、红细胞增多症和主动脉血流减少的患儿NEC发病率增加/4、喂养不当，90%的患儿于肠道喂养后发病， 常见于一些新生儿疾病如RDS、PDA的恢复期或已适应肠道喂养阶段。5、其他，足月儿发生NEC的高危因素有羊膜早破、绒毛膜羊膜炎、孕母产前子痫、妊娠糖尿病等。

临床表现：1.腹胀和肠鸣音减弱，患儿先有胃排空延迟，胃储留，随后出现腹胀，轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。2.呕吐，患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。3.腹泻和血便，开始时为水样便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后为血样便，可为鲜血，果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。4.全身症状，NEC患儿常有反应差，神萎，拒食，严重者面色苍白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黄疸加重，早产儿易发生反复呼吸暂停，心律减慢，体温正常或有低热，或体温不升。 一旦疑为NEC，应先禁食，行胃肠减压。治疗原则是使肠道休息，预防进一步损伤，纠正水、电解质和酸碱紊乱和减少全身炎症反应，绝大多数患儿的病情可以得到控制。

1.禁食与胃肠减压，一旦确诊应立即禁食72小时，病给予胃肠减压和静脉抗生素治疗。（1）禁食时间：一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。（2）恢复进食标准：腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。

（3）喂养食品：开始进食时，先试喂5%糖水，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。

2.静脉补充液体及维持营养，禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。液量根据日龄每日总液量为100～150ml/kg。

3.抗感染，目前推荐氨苄西林与三代头孢菌素合用或根据培养药敏选择抗生素。

4.对症治疗，病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白等。

5.外科治疗指征，肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗

Part5 新生儿腹泻

腹泻是由多病原多因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组消化道综合征。新生儿腹泻可分为感染性腹泻与非感染性腹泻。

感染性腹泻又称肠炎，对新生儿健康危害大，由于新生儿免疫系统发育不完善，细胞免疫和体液免疫还不成熟，肠道缺乏能中和大肠埃希菌的分泌型IgA，预防感染的能力低下。多由细菌（以大肠埃希菌最多见）、病毒（轮状病毒最多见）、真菌（白色念珠菌多见）及寄生虫（滴虫、梨形鞭毛虫）感染引起。

由于引起肠炎的病因不同，病情表现和严重程度不一。轻型病例主要表现为一般消化道症状，腹泻一日数次至10次左右。常伴有低热、吃奶差、呕吐、精神萎靡等。可出现轻度脱水及酸中毒。重型病例腹泻一日10次以上，全身症状较重，可伴有明显发热或体温不升、拒食、呕吐、腹胀、尿少、皮肤花斑。可于短时间内即出现脱水、酸中毒及电解质紊乱。

一：饮食治疗原则：1、预防脱水2、治疗脱水3、合理用药4、继续饮食

二：纠正水和电解质紊乱，液体补充的总量包括三方面即累积损失量、生理需要量和继续损失量。 三：控制感染

四、微生态调节制剂的应用，常见益生菌有双歧杆菌、乳酸杆菌等。

五、肠粘膜保护剂的应用

六、加强护理

（1）、做好胃肠道隔离，防止感染播散

（2）、保持口腔卫生及皮肤清洁，尤其臀部护理，防止尿布疹及感染

（3）、保暖

（4）、做好出入量记录，观察尿量，大便性质、量及病情，并做好记录。

（5）、补充液量，注意输液速度。

非感染性腹泻包括碳水化合物不耐受和蛋白质吸收障碍或不耐受引起的腹泻。新生儿乳糖不耐受是由于乳糖酶分泌少，不能完全消化分解牛乳或母乳中的乳糖所引起的，又叫乳糖酶缺乏症。蛋白吸收障碍是牛奶中的某些蛋白质分子在肠道中未经充分消化分解，进入肠道粘膜组织引起的免疫反应。

目前学术界对早产儿喂养不耐受的诊断标准有所差异，若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受(1)呕吐，腹胀(24 h腹围增加>1．5 cm，伴有肠型)；(2)胃残余超过上次喂养量的1／3或24 h胃残余量超过喂养总量的1／4或持续喂养时超过1h的量；(3)胃残余被胆汁污染；(4)大便潜血阳性；(5)大便稀薄，还原物质超过2％(乳糖吸收不良)；(6)呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加；(7)奶量不增或减少，体重不增。 喂养不耐受的护理

1选择合适的乳类早产母乳中的成份与足月母乳不同，其营养价值的生物学功能更适合早产儿的需求，利于消化和加速胃排空，选用对应母乳可以减轻早产儿的喂养不耐受；其次是早产儿配方奶；如果喂牛奶或

奶粉则需要从稀到稠，早期喂养早产儿，可采用2：1或3：1的奶喂养，随着出生的日龄增加，早产儿胃肠道适应后再改为全奶。

2开奶时间对一般情况好，无并发症的极低体重儿最好生后4 h开奶，低出生体重儿开奶时间根据个体情况尽早开奶，有宫内窘迫，窒息的早产儿禁食1～3 d后开奶，禁食的早产儿生后24 h可静脉补充爱米特，72 h补充脂肪乳，以保证热卡的提供。开奶的奶液为母乳或早产儿配方奶，开奶量为2～3ml／次，每2 h1次。发生喂养不耐受立即停喂

3早期微量喂养和非营养性吸吮(NNS) 早期微量喂养指在早产儿生后24 h内给予较少量的奶水喂养，奶量从0．1～24 ml／(kg·d)开始。对喂养时胃残留>40％的早产儿分别采用禁食和微量喂养6～12 ml／(kg·d)，发现微量喂养恢复出生体重的时间、住院时间、静脉营养时间均较禁食患儿明显缩短，认为早期微量喂养适宜在早产儿中使用。通过对早期微量喂养对早产儿胃肠发育相关消化道激素的影响研究，也证明了早产儿早期微量喂养能促进胃肠功能成熟。早产儿不能经口喂养时，让其吸吮空的橡胶奶头称为非营养性吸吮(NNS)，对早产儿的胃肠道分泌有一定促进作用。]研究表明，在胃管分次喂养的同时给予NNS，能促进早产儿胰岛素和胃泌素的分泌，促进胃肠道的生长、发育和功能成熟，提高胃肠营养的耐受性，在不增加能量摄取的情况下，促进吸

收的营养调节物质的贮存，并有助于从胃管喂养过渡到完全经口喂养。

4刺激排便早产儿喂养不耐受常伴随排便不畅，排便不畅也是喂养不耐受的表现之一，刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径。早期温盐水灌肠可促进排便、刺激胃肠迷走神经、刺激胃肠道的G细胞释放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加早产儿对营养物质的消化、吸收和利用。总之，刺激排便结合NNS能尽快的诱导胃肠功能成熟，明显缩短胃肠营养的

时间，较单纯使用NNS疗效显著，是治疗早产儿喂养不耐受的有效措施[3]。

[1]张蓉，新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告[J]中华儿科杂志 ,2009,47(1),12-17 [2]刘芳．早产儿喂养不耐受56例临床分析[J]．医学理论与实践，

2004，17(7)：765-766．

[3]魏林,阎妍 32例新生儿胃食管反流的护理[J] 中国实用医药,20xx年2月第6卷第4期