协 议 书

甲方：（医疗机构） 乙方：（患方）

患者入院姓名：性别 出生： 身份证号：

治疗经过：

。。。。。。。。患者及家属对我院治疗有异议，甲乙双方经反复协商，本着公平、公正的原则，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、甲方一次性支付乙方人民币元整。该费用包含医疗费、误工费、住院伙食、补助费、陪护费、交通费、住宿费、后期治疗费用、精神损害抚慰金、残疾生活补助费、伤残费、被扶养人（赡养人）费等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。乙方自愿不再追究医院任何责任。

第二条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因此次医疗纠纷问题引起的所有事情即告终结。乙方承诺放弃追究医院任何有关此次医疗纠纷的责任。今后患者出现任何问题均与医院无关。并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。

第三条、乙方收到款项后另行出具收条。

第四条、如乙方违反本协议约定，再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、

诉讼费、律师费用等。

第五条 、上述协议经双方签字或盖章后立即生效。

乙方： 甲方： 医院

年 月 日

 

第二篇：医疗纠纷协议书格式

医疗纠纷协议书

甲方：××××××××医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名： 性别： 年龄： 住址：

住院号：

患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴

⑵ 。住院 天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为 是甲方造成的。

甲方认为 。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。

甲方： 乙方：

见证律师（或公证）:

年 月 日