武二恒与中国人寿保险股份有限公司开封分公司保险合同

纠纷一案

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（2009）汴民终字第221号

民事判决书

上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司开封分公司。

法定代表人刘文宝，总经理。

被上诉人（一审原告）武二恒，男。

法定代理人武长河，男，19xx年生，系武二恒之父。

武二恒因与中国人寿保险股份有限公司开封分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，于20xx年10月13日诉至通许县人民法院，请求依法判令人寿保险公司给付医疗保险金15086.56元。该院于20xx年11月20日作出（2009）通民初字第7号民事判决，人寿保险公司提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于20xx年3月6日公开开庭进行了审理，上诉人人寿保险公司的委托代理人徐志刚、被上诉人武二恒的法定代理人武长河、委托代理人于启民到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

一审法院经审理查明，武二恒系通许县城关镇一中七年级二班学生。20xx年8月31日其与人寿保险公司签订第1178号中国人寿保险股份有限公司保险合同，该保险合同号为2007－410200－DX1－07800238－1，险种包括国寿学生、幼儿平安保险，国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险，国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险三种。保险期间为20xx年9月1日至20xx年8月31日。保险金金额分别为8000元、2000元和35000元。保险费分别为14元、6元和10元。该保险单代为该公司收款凭证使用并作为客户申请保险金的依据。在该保险合同中的保险责任B项第二款约定：“被保险人遭受意外伤害

或者自本合同生效之日起90日内因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定），必须在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的，符合本保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在住院医疗保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金：100元以上至1000元部分50％；1000元以上至5000元部分60％；5000元至10000元部分70％；10000元以上至30000元部分80％；30000元以上90％”。武二恒于20xx年6月25日因强直性脊柱炎并右股骨头坏死入住河南大学第一附属医院，住院14天，支付医疗费18858.2元，于20xx年7月9日出院。武二恒于20xx年7月15日向人寿保险公司提出理赔申请并提供了相关资料，人寿保险公司未予赔付，纠纷成讼。

一审法院认为，武二恒与人寿保险公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，人寿保险公司应当按照合同约定及时理赔，在武二恒提供相关资料并提出申请后，人寿保险公司仍拒绝赔付，构成违约。武二恒要求人寿保险公司支付保险金的诉讼请求应予支持。保险金数额按合同约定方法计算应为13436.56元。依照《中华人民共和国保险法》第二十四条

第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条之规定，判决：一、人寿保险公司于判决生效后5日内给付武二恒医疗保险金13436.56元；二、驳回武二恒的其他诉讼请求。案件受理费180元，由人寿保险公司承担。

宣判后，人寿保险公司不服提出上诉称：1、一审判决的13436.56元没有事实和法律依据，计算错误。按照双方合同约定，应当先按当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用核准后，再按比例给付医疗保险金；2、没有及时理赔的原因是武二恒未提供相关资料的原件，责任不在上诉人，不应承担诉讼费用。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。

武二恒辨称：1、由于一审开庭人寿保险公司缺席，造成法院无从核准哪些能报，哪些不能报；2、武二恒已经按照要求提供了完整的资料，无任何责任。请求二审法院维持原

判。

本院经审理查明的事实与一审查明的基本事实一致。

本院认为，武二恒与人寿保险公司签订保险合同时系在校学生，该合同系人寿保险公司通过武二恒所在学校集体为该校学生所办理，该合同的形式为一份简易保单，上面无武二恒本人签名。故人寿保险公司称已就保险责任向被保险人尽了说明义务的理由没有证据证明，本院不予采信。而且人寿保险公司一审开庭时无正当理由不到庭参加诉讼，其自动放弃了举证的权利，对于其上诉理由，本院不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审案件受理费180元，由中国人寿保险股份有限公司开封分公司承担。

本判决为终审判决。

审 判 长 李莎莎

审 判 员 张 洁

代审判员 孙玲玲

二 Ｏ Ｏ 九 年 七 月 二 日

书 记 员 方 坤

 

第二篇：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司与李娜保险合同纠纷一案

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司与李娜保险合同纠

纷一案

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（2010）豫法民申字第04534号

民事裁定书

申请再审人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司。住所地：新乡市和平大道（南）185号。

负责人：李宏向，总经理。

委托代理人：屈峥，北京市大成律师事务所郑州分所律师。

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：李娜，女。

委托代理人：张学勇，河南辉龙律师事务所律师。

申请再审人中国人寿保险股份有限公司新乡分公司（以下简称保险公司）因与被申请人李娜保险合同纠纷一案，不服新乡市中级人民法院（2010）新中民二终字第195号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。

保险公司申请再审称：1、双方不存在有效成立的保险合同，二审判决保险公司退还“保险费”错误；2、本案应适用20xx年修订的《保险法》，二审适用20xx年修订的《保险法》错误；3、二审判决程序违法。请求对本案再审。

本院认为：祁大海作为保险公司的保险代理人，经其介绍和推销，李娜分别于20xx年9月11日、20xx年1月26日、20xx年4月28日向保险公司投保国寿福馨两全保险和国寿个人养老金保险，填写了个人保险投保单，共向祁大海交纳88万元保险费，祁大海向李娜出具了加盖有保险公司印章的保险合同和收款收据，至此，李娜与保险公司之间的保险合同成立。李娜所投保的保险系保险公司对外接受投保的险种，保险合同内容真实，不违

反保险法等法律、行政法规的禁止性规定，应为有效保险合同。该保险合同对李娜与保险公司均有约束力，二审判决保险公司向李娜返还保险费正确。至于祁大海在行使代理权过程中构成犯罪问题，该问题不影响本案保险合同的成立和效力。保险公司关于本案双方不存在有效成立的保险合同，二审判决保险公司退还“保险费”错误的理由不能成立。关于适用法律问题，法律对其实施前的行为无溯及力，涉案的三份保险合同签订在20xx年至20xx年年间，故本案应引用20xx年修订的于20xx年至20xx年年间仍生效适用的《中华人民共和国保险法》的相关条款，二审引用20xx年修订的于20xx年10月1日起生效实施的《中华人民共和保险法》的相关条款不妥，但因二审认定事实及判决结果均无不妥，故二审引用法律条款错误不足以引起本案再审。关于程序问题，经查，二审程序并无违法。

综上，保险公司的申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条规定的应当再审情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十一条之规定，裁定如下：

驳回中国人寿保险股份有限公司新乡分公司的再审申请。

审 判 长 肖贺伟

代理审判员 冀汇涛

代理审判员 胡 鹏

二○一一年八月六日

书 记 员 苏 冲