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唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者知情同意书

编号：

21-三体综合症（又称唐氏综合症或先天愚型，DS），与神经管缺陷（NTD）均是我国发病率最高，危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非遗传而来，因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能。患儿一旦出生则根本无法治愈。唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断。孕中期产前筛查要求孕周在14—21周。

本项产前筛查是属一种无创伤的检查。根据孕周选择测定母血中Freeβ–hCG、AFP等指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合评估，得出胎儿罹患DS和NTD的风险度，但并不是确诊。属于大面积的筛查。鉴于当今医学技术水平的限制和患者的个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真历行了工作职责和严格执行操作规程的情况下该项检查仍存在漏检的可能性。筛查DS的预期检出率为67%--83%，NDT的检出率为80%-90%，18三体综合征胎儿阳性检出率可达出60～80%。

筛查结果高风险或“阳性”的报告，表明孕妇怀有21-三体综合症或神经管缺陷胎儿的机率较高，属于高危人群，需作进一步的确诊。筛查结果低风险或“阴性”的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，属低危人群，但并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

经过医生的建议和宣教,患方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险和必要性,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。本次妊娠的最终结局患方愿及时与医方沟通。

我已仔细阅读以上内容，对医生的解释表示清楚和理解，经慎重考虑，我 （填同意或不同意）做此检查。

患者（亲属）签 名： 日 期： 年 月 日 时 分 亲属与病人的关系： 亲属身份证号：

检查（治疗）日期： 年 月 日 时 医 生 签 名：

*****医院 唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者申请单 姓名 电话： 出生日期（阳历） 年 月 日 取样日期（阳历） 年 月 日 末次月经（阳历） 年 月 日 孕 周：周 天 B超结果：周 天 体重———— Kg 是否有糖尿病：是 □ 否 □ 是否多胎：是 □ 否 □ 是否有过不良孕产史 是□ 否□ 在怀孕期间注射或服用保胎药物 名称： 检验项目： 孕中期唐氏综合征产前筛查 □ 神经管缺陷产前筛查 □ 送检医生 送检日期 （为确保检测的准确性，请孕妇准确提供以上资料）

 

第二篇：人民医院转院知情同意书