医师变更执业注册申请审核表

姓 名:

医 师 资 格 级 别:

类 别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

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第二篇：执业变更医师注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

姓 名医 师 资 格 级别类 别医师资格证书编码医师执业证书编码

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、获得执业（助理）医师资格的时间，填资格证书上的发证日期。

10、填写栏目中“聘用科目”时，应按《关于医师执业范围的暂行规定》及有关说明的专业填写。

11、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

12、如填写内容较多，可另加附页。

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