工亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近亲属）：配偶 （姓名） ，身

份证号码 ；父亲 （姓名） ，身份证

号码 ；母亲 （姓名），身份证号码 ；长子女 （姓名），身份证号码或

出生日期 ；次子女 （姓名），身份证号

码或出生日期 ； （姓名），身份证号码

或出生日期 ；

乙方系甲方工亡职工 （姓名）， 年 月

日 时 分许， （填写

《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢

救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充

分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工 （姓名）工亡待遇共计

人民币 元（大写），包括丧葬补助金、供养亲

属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利

和甲方向 保险公司为工亡职工

1

（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工 （姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工 （姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工 （姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。

乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起， 2

按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方（公章）

法定代表人（签字）

乙方（签字）：

委托代理人（签字）：

见证方（签字或盖公章）

签订日期：

1

3

 

第二篇：工亡赔偿协议书(修改)

工 亡 赔 偿 协 议 书

甲方： （系管理单位）

乙方： （系用人方）

丙方： ，身份证号码 （系死者丈夫） （系死者 ） （系死者 ） （系死者 ）

年 月 日，死者 于经甲方服装柜工作，年月日在上班途中因交通事故死亡。现就死者交通事故赔偿外，甲、乙、丙三方就 死亡赔偿达成如下协议：

一、甲乙双方就 工亡赔偿丙方死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、误工费、处理丧事人员住宿费、被抚养人生活费等赔偿款合计人民币 元整（甲方承担 万元，乙方承担 元）作一次性了结，丙方放弃通过劳动仲裁、诉讼等途径要求赔偿事宜。

二、赔偿款支付方式： 现 金 ，丙方指定上述赔偿款项由 领取，甲、乙将上述款项给付后，由 向甲、乙双方出具收条。

三、丙方自接受甲、乙赔偿款后，与甲、乙不存在任何法律关系，此案以此了结，余无纠葛。

四、本协议生效后，丙方不得以任何理由和借口到甲、乙、工作地点干扰其正常的营业活动，否则丙方自愿承担由此给甲、乙双方造成的经济损失，并承担一切不利法律后果。

三、四、此协议一式四份，甲、乙、丙各执一份， 市劳动人事仲裁委员会执一份。三方签字即生效。

甲方：

乙方：

丙方：

甲、乙、丙三方在签订上述协议书意识清晰，没有受到任何胁迫，其签字是其真实意思表示。

见证方：

年 月 日