交通事故赔偿协议书
甲方: 性别: 年龄: 岁 身份证号:
住址:
乙方: 性别: 年龄: 岁 身份证号:
住址:
乙方代理人: 性别: 年龄: 岁 身份证号:
与乙方关系: 住址:
乙方于20xx年10月14日上午11时20分左右于毕节市兰苑花园后门被甲方所驾驶的面包车撞伤,经治疗后复查,现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费等各项费用由甲方支付,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付生活费,营养费等全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )整。
3、本协议签订之日,甲方向乙方支付一次性补助金,人民
币 元(大写: )整。乙方收到补助金时本协议立即生效。
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4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足
可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用
的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,任何纠纷即行终止。同时乙方承诺
不再以任何形式、任何理由就有关的事宜向甲方要求其他任何费用或
承担任何责任。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方
提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付
的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方
支付一次性补助金的20%的违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表
示,并且公平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明
白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字
后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全
面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现
任何问题均与甲方无关。
甲方签字: 日期: 年 月 日
乙方签字: 日期: 年 月 日 2
乙方代理人签字:
见证人签字:
附:甲方、乙方、乙方代理人及见证人三方身份证复印件以及乙方收到甲方一次性补助金收据
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交通事故赔偿协议书
甲方(赔偿义务人):
委托代理人:
乙方(赔偿权利人):
20xx年9月15日,甲方XX无牌黑色奥迪小轿车(系计花所有,载乙方之子)沿包茂高速由南向北行驶至K895+400M处,与停在此处的兰XX号货车相撞,致XX死亡。本起事故经西安市公安局长安分局隧道警察大队认定,XX付事故主要责任,兰XX号货车驾驶员XX负次要责任,受害人XX无事故责任。
甲乙双方在平等、自愿的基础,就此次事故对乙方所造成的损失达成赔偿协议如下:
一、甲方自愿一次性赔偿乙方死亡赔偿金、丧葬费等法定赔偿金共计人民币壹拾柒万元整(小写:170000元)。
二、赔偿款项支付方式
1.甲方于事故发生后,已支付乙方人民币贰万元整;
2.剩余壹拾伍万元于本协议签订当日,由甲方一次性缴纳至长安区人民法院,待XX刑事判决生效后,乙方在长安区人民法院办理领取;
三、乙方义务
1.乙方收取上述款项,应向甲方出具收款收据。
2.乙方在签订本协议后2日内,向甲方代理人交付XX死亡证明、火化证明、销户证明复印件。
3.乙方同意接收上述赔偿款项,放弃对甲方其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。
关于兰XX号货车的驾驶人及该车车主依法应负事故次要责任,由乙方在本案撤诉后另行起诉,与甲方无关。
4.乙方对甲方的违法行为表示谅解,在本协议签订时,应向甲方出具谅解书。
四、乙方保证按此协议履行自己的义务,不再以任何形式要求追究甲方的任何民事、行政、刑事责任。若乙方未履行本协议义务,甲方有权利拒绝付款。
五、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方主张权利,否则,由乙方承担对其他权利人的赔偿责任。
六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,长安区人民法院留存备案一份,具有同等法律效力。
十、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
甲方: 乙方:
代理人:
年 月 日 年 月 日
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