故意伤害(人身损害)调解协议书 甲方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

乙方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方因人身伤害纠纷，在 派出所达到如下协议：

1、事情经过： 年 月 日甲、乙双方等人在 因斗气发生口角，进而互相发生打斗，结果双方均有人受伤，只有乙方被打伤住院。乙方在 医院住院治疗，至 年 月 日出院，据法医鉴定结论（或出院小结）：

2、在乙方住院期间，甲方已分 期共支付 元给乙方。甲方现一次性赔偿乙方人民币 元（大写： 元），上述赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。

3、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。

4、甲、乙方双方均保证，在本协议签订后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生此类事件。甲、乙双方均做各自当时参加人员的工作，不就本事件再生事端。

5、本协议自双方签字之日起生效。一式三份，双方各持一份，交公安机关备案一份。

甲方： 乙方 ： 乙方父母： 年 月 日 年 月 日 1

 

第二篇：故意伤害民事赔偿调解协议书

故意伤害民事赔偿调解协议书

甲方（姓名）：

身份证号码：

住址：

联系电话：

乙方（姓名）：

身份证号码：

住址：

联系电话：

事态经过：甲方 （养殖场负责人）与乙方 （闲人）于20xx年2月 日，在凤冈县琊川镇街上，因乙方站在公路中间不让路影响甲方行车发生口角，甲方下车与乙方及乙方同伙理论，被乙方从背后故意杀害两刀，致使甲方重伤，及时送往凤冈县人民医院抢救治疗才脱离危险。现制定本协议，针对该故意伤害救治及产生的相关费用赔偿责任约定如下协议：

1、 乙方负责支付甲方住院救治、护理、营养、交通、误工损失等全部用费

元人民币（大写： ）； 医院救治护理以相关收费单据为准，共计 元；亲属陪床护理及食宿费以每天计2*200元，共计 元；进出院期间医治和办事包车及往返交通费总计 元；营养费每天50元，共计 元；1万多只鸡几亩鱼塘请人饲养、购料、发货每天计3*200，共计 元，出事后3天未送货缺饲料产量下降损失共计 元。

2、乙方一次性支付甲方 元人民币（大写：

），含后续3个月诊断费、治疗费、护理费、营养费、误工损失费

（治疗调养雇工人）、复诊治疗交通费、精神赔偿费等。

3、 乙方履行以上赔偿义务后，双方之间的民事权利和义务终止，以后一切后果与乙方无关，甲方不再向乙方提出相关民事权利请求（索赔），包括向人民法院再提起刑事附带民事诉讼或单独提起民事诉讼。否则将尽

快、永久追究乙方故意伤害一切相关责任和义务（民事责任和刑事责任）。

4、 鉴于当时事态严重，乙方方当事人逃逸，已报公安派出所立案处理，如甲方及时收到全部赔偿款，时间还来得及，甲方可以主动向公安机关申请撤回报案或建议终止侦查和不移送起诉。

5、 如乙方积极履行赔偿义务，认罪和协商态度好，甲方收到全部医治、护理、损失等赔偿款后，应当出具谅解书给乙方，以便建议公安机关撤销立案或争取从宽处理。甲方应配合乙方投案自首，以尽可能使乙方免予起诉或追究刑事责任。

6、 在本协议签订执行后甲乙双方应保证和平相处，不因此再发生吵骂、报复等纠纷，保证不再发生伤害对方身体的行为。

7、 乙方积极支付赔偿款义务，向甲方赔礼道歉，争取甲方谅解，不再追究故意伤害（杀人）相关责任。

8、 本协议双方签字之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日