工亡补偿协议书
甲方:____________________________
乙方:____________________________(工亡职工的父母,配偶和成年子女)
身份证号:________________________
乙方的亲属________________于________年________月进入甲方单位工作,其间于________年________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议:
1.补偿金计算:丧葬补助金,按照上一年职工月平均工资________个月的标准计发;一次性工亡补助金,标准为工亡职工本人工资________个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额:经双方协商,甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币________万元。
3.支付时间:在本协议签订当天,由甲方一次性付给乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4.其他责任:甲方支付上述款项后乙方无其他的义务,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求,
5.协议文本:本协议一式三份,甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方(签章):________________
________年________月________日乙方(签章):________________ ________年________月________日
工 亡 赔 偿 协 议 书
甲方: (系管理单位)
乙方: (系用人方)
丙方: ,身份证号码 (系死者丈夫) (系死者 ) (系死者 ) (系死者 )
年 月 日,死者 于经甲方服装柜工作,年月日在上班途中因交通事故死亡。现就死者交通事故赔偿外,甲、乙、丙三方就 死亡赔偿达成如下协议:
一、甲乙双方就 工亡赔偿丙方死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、误工费、处理丧事人员住宿费、被抚养人生活费等赔偿款合计人民币 元整(甲方承担 万元,乙方承担 元)作一次性了结,丙方放弃通过劳动仲裁、诉讼等途径要求赔偿事宜。
二、赔偿款支付方式: 现 金 ,丙方指定上述赔偿款项由 领取,甲、乙将上述款项给付后,由 向甲、乙双方出具收条。
三、丙方自接受甲、乙赔偿款后,与甲、乙不存在任何法律关系,此案以此了结,余无纠葛。
四、本协议生效后,丙方不得以任何理由和借口到甲、乙、工作地点干扰其正常的营业活动,否则丙方自愿承担由此给甲、乙双方造成的经济损失,并承担一切不利法律后果。
三、四、此协议一式四份,甲、乙、丙各执一份, 市劳动人事仲裁委员会执一份。三方签字即生效。
甲方:
乙方:
丙方:
甲、乙、丙三方在签订上述协议书意识清晰,没有受到任何胁迫,其签字是其真实意思表示。
见证方:
年 月 日
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