扣款授权委托书
编号:_________ 甲方(委托人):________________
乙方(受托人):_____银行_____支行
甲乙双方在共同遵守《__________借记卡章程》的基础上,根据甲方于__________公司签订的《__________合同》,甲方委托乙方办理如下事宜:
1、 甲方同意乙方根据__________公司向乙方提供的扣款数据文件定期从甲方指
定的__________储蓄卡账户内扣划相应的款项并及时划转到__________公司
的指定账户内。
2、 甲方保证在__________储蓄卡用于委托乙方在该账户中扣款。在本委托书的有
效期内,除发生本委托书第6条所列举之情况外,甲方不得将该卡进行销户、
更换、冻结、挂失或转让于他人,否则视同本委托书第5条所述之情况,由甲
方承担因乙方无法正常扣划而产生的全部责任。
3、 甲方保证所指定的__________储蓄卡账户的真实性和有效性,同时亦保证其对
该卡拥有合法的所有权及使用权。对于因该储蓄卡的所有权或其他原因所引至
的所有相关责任均由甲方自行承担。
4、 甲方保证自__________公司规定的还款日当日零时之前,在其指定的
__________储蓄卡账户内留有足够的存款余额,直至乙方扣款成功为止,用于
支付各期款项至本息。
5、 因甲方__________储蓄卡账户内资金不足造成乙方无法按时成功扣划而产生
的全部责任,由甲方自行承担。
6、 当甲方指定的__________储蓄卡发生挂失、更换、销卡等情况,导致乙方无法
正常履行扣划事宜时,甲方应在该等情况发生之日后的24小时之内,并在最
近一期应扣划款项到期日的24小时之前及时通知乙方以及__________公司。
否则视同本委托书第5条所述之情况,由甲方承担因乙方无法正常扣划而产生
的全部责任。
如若__________储蓄卡发生挂失、更换、冻结、销卡等情况,导致甲方需要更
换新的__________储蓄卡,甲方本人已知悉作为指定扣款账户的储蓄卡如果发
生换卡业务,本项签约代扣业务的代扣功能将自动转到新换的储蓄卡账户上。
甲方本人同意__________银行对新换账户继续执行本项代扣委托,委托事项不
变。同时,甲方将及时办理其他相关手续。
7、 甲方对于乙方根据__________公司提供的扣款数据文件从其指定账户中进行
的某期或全部扣划持有异议时,甲方应及时与__________公司进行沟通并与之
协商解决。
8、 本委托书自甲方签署之日起生效,有效期至__________公司向乙方书面说明为
准。
9、 本委托书生效之日起至本委托书终止之日之间任意时刻,当乙方按照
__________公司提供的扣款数据文件中所列明的适用于甲方的扣款账号、扣款
日期及扣款金额进行扣款时无须再事先通知或征得甲方的同意。
10、 甲方指定的__________储蓄卡账户名称为:__________,持卡人身份证件名称
为:______,身份证件号码为:___________________ ,卡号为:
____________________。
11、 甲方知晓并理解乙方依据本《扣款授权委托书》所行为之全部后果均由甲方和
__________限公司承担。
12、 甲方同意乙方根据乙方与__________公司签订的《委托代理协议》办理有关具
体扣款事宜。
甲方签字:_________
出具日期: ____年__月__日
請回傳至 02-23111857 蔡小姐收 並來電02-23819765 分機 113 確認 EC Music
易禧多媒體科技股份有限公司直接扣款授權書
一、本人(以下簡稱授權人)茲授權易禧多媒體科技股份有限公司(以下簡稱易禧科技)得
自下列信用卡直接扣款,以支付授權人向易禧科技所購買EC Music產品之款項;本授權資料易禧科技將妥善保存,並保證資料絕不外流。
請勾選產品名稱
[ ]EC Music Gallery(第一輯)一套 NT:1,980元
[ ]EC Music Gallery(第一輯)兩套 NT:3,960元
EC Music Gallery(VOL.1)(第一輯)共計50首授權音樂.超過1.1GB,分裝於兩張CD,以44KHz wav格式存檔
授權人基本資料:
姓名: 性別: 出生年月日: 年 月 日 身分證字號:
電話:(公) (宅) 行動: 聯絡地址: 戶籍地址: 授權金額:新台幣元整
二、此授權書中之所有資料若有任何變更,授權人皆應另行填寫一份授權書,否則一概以此
份授權書為準。
三、本人同意授權易禧科技由上述指定之信用卡扣帳,以支付向易禧科技所購買產品之款項。
立授權書人簽章: 中華民國 年 月 日 開立統一發票號碼 ____________________________________
開立統一發票抬頭 ____________________________________
□二聯式 □三聯式
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