调解协议书

案由：工伤事       有限公司行政协调小组调解，双方当事人自愿达成以下协议：

一、2011 年1月18日，乙方当事人     入被诉人单位工作。20##年3 月 2 日晚上19:51时左右，乙方当事人      在生产车间工作时左手大拇指受伤。被甲方当事人单位生产部张某某等领导送宁波市第六人民医院治疗，住院5天。20##年3月7日乙方当事人王某某的工伤医疗费（肆仟壹佰陆拾玖元肆角壹分）已由宁波市    有限公司支付清了。乙方当事人王某某也于20##年3月7日下午正式出院了。

二、20##年4月29日甲方当事人（单位）又一次性支付给乙方当事人梅勇华后续工伤医疗费、一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、停工留薪期工资等各项费用合计人民币壹万捌仟伍佰元（￥18500元）。

三、从即日起（从调解之日起）双方当事人同意放弃工伤认定和伤残鉴定及其他诉讼请求；同时双方劳动关系从调解之日起依法解除。

四、本调解书甲、乙双方当事人签字生效后，不得反悔，今后无论发生任何事均与对方无关。本调解书一式四份，双方当事人各执一份，报市劳动争议仲裁委员会一份。

甲方当事人单位：                                                           乙方：受伤(工伤)职工签名( 盖章)                                    

甲方：（单位盖章）                                                                            

法定代表人或负责人签名（盖章）                                                 

                                                                           调解日期：20##年04月29日

                                                               

 

第二篇：工伤调解协议书 2

工伤调解协议书

甲方：贵州农熠农业开发有限公司

乙方： 黄xx     身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

乙方儿子：张xx  身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

乙方儿媳：唐xx    身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

乙方于20##年5月3日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥62000.00）元，于二〇##年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户xxxxxxxxxxx。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥25000.00）元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效。

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲 方：                       (签 名)

乙方：                         (签 名)

滑石乡调解委员会：             (盖 章) (签 名)

岩脚村村民调解委员会：          (盖 章) (签 名)

签订日期：      年    月   日