第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表
企业名称
注:以上资料均需按A4标准制作;复印件均需加盖企业公章,所附资料应骑加盖申请人印章;。材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。
申请人(签名):__________________ 受理人(签名)__________________
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表;(填写完整、黑体字、五号字)
2.企业营业执照复印件;(正本、副本复印件)
3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历或职称证明复印件;(需核对原件、复印件加盖公章)
4.企业组织机构与部门设置说明;(组织机构图中质量管理机构应覆盖质量管理体系的要求)
5.企业经营场所、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件;
6.企业经营设施和设备目录;
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录;
8.经办人授权证明;(法定代表人授权委托书、授权人与被授权人身份证复印件)
9.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰,使用A4纸打印装订并附有封面、目录,复印件加盖公章后与电子版一并提交。
表格及指引:
附件:1、第二类医疗器械经营备案材料要求
2、第二类医疗器械经营备案表
3、第二类医疗器械经营备案变更表
4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表
5、备案材料真实性自我保证声明
6、医疗器械经营企业质量管理人简历表
附件1
第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表;
2.企业营业执照复印件;
3.企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件,质量管理人简历表;
4.企业组织机构与部门设置说明;
5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件(必须是房产证或规划许可文件))复印件;
6.企业经营设施和设备目录;
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录;
8.经办人授权证明;
9、备案材料真实性自我保证声明;
10. 申请材料电子版:
(1)经营备案内容Excel电子文档
(2)备案申报材料电子文档(所有材料加盖公章后扫描成PDF格式)
11.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰,使用A4纸打印装订并附有目录,复印件加盖公章后与电子版一并提交。
12. 申报材料目录
附件2
第二类医疗器械经营备案表
填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
填 表 说 明
一、本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印,不得手写。
附件3
第二类医疗器械经营备案变更表
填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类
目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
附件4
第二类医疗器械经营备案凭证补发表
填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
附件5
备案材料真实性自我保证声明
广州市白云区食品药品监督管理局:
本公司承诺本次提交《第二类医疗器械经营备案》材料:
1.符合《医疗器械监督管理条例》(国务院令第650号)相关医疗器械备案要求;
2.所提交备案资料电子版与纸质材料一致;
3.所提交备案资料的真实、有效。
本公司确保上述材料真实、有效,并承担相应的全部责任,特此声明。
法定代表人签名:
公司名称(盖章)
附件6
医疗器械经营企业质量管理人简历表
第二类医疗器械经营备案表填表说明一本表按照实际内容填写不涉及的可缺项其中企业名称营业执照注册号住所法定代表人注册资本成立日期营业期…
申办第二类医疗器械经营备案申请材料XXXXXXXXXXXX企业名称XXXX年XX月XX日联系电话XXXXXXXXXXX目录1第二类…
枣庄浩翔医疗器械有限公司医疗器械经营许可证申报材料目录1医疗器械经营经营许可申请表一份2企业营业执照正副本和企业组织机构代码证正副…
第二类医疗器械经营备案表填表说明一本表按照实际内容填写不涉及的可缺项其中企业名称营业执照注册号住所法定代表人注册资本成立日期营业期…
第二类医疗器械经营备案表填表说明1本表按照实际内容填写不涉及的可缺项其中企业名称营业执照注册号住所法定代表人注册资本成立日期营业期…
示范文本说明本示范文本内容请根据市级情况填写不可生搬硬套不适用或无相应内容请填医疗器械经营企业许可证备案材料市健康医疗器械有限公司…
申办第二类医疗器械经营备案申请材料XXXXXXXXXXXX企业名称XXXX年XX月XX日联系电话XXXXXXXXXXX目录1第二类…
第二类医疗器械经营备案表填表说明一本表按照实际内容填写不涉及的可缺项其中企业名称营业执照注册号住所法定代表人注册资本成立日期营业期…
枣庄浩翔医疗器械有限公司医疗器械经营许可证申报材料目录1医疗器械经营经营许可申请表一份2企业营业执照正副本和企业组织机构代码证正副…
第二类医疗器械经营备案表填表说明一本表按照实际内容填写不涉及的可缺项其中企业名称营业执照注册号住所法定代表人注册资本成立日期营业期…
申办二类医疗器械经营企业备案申请材料有限公司年月日联系电话申请材料目录1医疗器械经营企业备案申请表2营业执照副本复印件3公司章程4…