附件4

深圳市居家养老消费券定点服务机构服务协议书

（范 本）

甲方： 各区民政部门或受理机构名称 乙方：定点服务机构名称 法人代表：

法人代表： 联系电话： 联系电话：

根据《深圳市居家养老消费券定点服务机构管理暂行办法》（以下简称 《管理办法》）的有关规定，经双方协商一致，乙方成为深圳市居家养老消费券定点服务机构，现就有关事宜达成以下协议：

一、乙方可在 （填区域范围，例如：区、街道、社区名称）内为社区居家养老补助对象提供下列服务（钩选）：

□生活照料 □家政服务 □康复护理服务

□日托服务 □心理咨询 □精神慰藉

□临终关怀 □其它____________________________。

二、乙方为社区居家养老补助对象提供居家养老服务时，可以接受深圳市居家养老消费券作为结算凭证，并根据规定进行结算。

三、甲方权利：

（一）对乙方业务上进行指导，负责组织对乙方的评估考核，并在此基础上，确定乙方在定点服务机构中服务质量的排名情况。

（二）要求乙方如实提供《深圳市居家养老消费券定点服务机构名册》上有关内容，并按上述内容提供服务。

（三）甲方可按照《管理办法》的规定自行或提请有关部门对乙方实施追回已结算消费券金额、限期整改、通报批评、暂停消费券结算或

解除服务协议等处理。

四、甲方义务：

（一）保证乙方正常的服务活动不受区民政部门及街道办事处、社区工作站的限制和干扰。

（二）应在本合同签订之日起一个月内将乙方作为定点服务机构的信息通过市民政局的网站向社会公布。

（三）保证乙方在其服务覆盖范围内，按照《管理办法》的要求，能与居家养老服务结算机构正常结算。

（四）按照《管理办法》的规定对乙方提出的异议调处进行调查处理。

（五）接受和落实市民政局对乙方提出的异议调处进行调查处理的结论和意见。

五、乙方享有的权利

（一）乙方合法自主经营权不受干涉。

（二）乙方有权在《深圳市居家养老消费券定点服务机构名册》中如实披露有关信息。

（三）乙方就下列事项有向民政部门要求进行异议调处的权利：

1、区民政部门、街道办事处、社区工作站干扰、限制社区居家养老服务机构在其覆盖范围内开展正常服务。

2、社区居家养老消费券结算机构无理拒绝结算。

3、对各级社区居家养老服务监管机构认定其违反《管理办法》作出处理不服的。

六、乙方应承担的义务

（一）与服务对象签订服务协议。

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（二）遵守《管理办法》接受管理部门的监督检查。

（三）应当诚实守信，合法经营。

（四）认可甲方的服务结算方式，与甲方进行服务费结算。乙方应当提供合法有效的结算票据与甲方进行结算。

（五）根据甲方要求提供相关信息，并保证提供信息的真实性。

（六）乙方应当约束其工作人员，不得以任何政府部门的名义强行为居家养老服务对象提供服务。

七、因下列任一种情况出现，甲方有权即时单方解除本协议：

（一）因乙方违反《管理办法》及本协议的规定。

（二）因乙方不再开展居家养老服务，且已经妥善安排原有居家养老服务对象，并经甲方同意。

（三）因不可抗力，导致协议无法执行。

（四）因政府政策发生变化影响本协议的执行，即行解除本协议。

八、乙方未能尽到本协议约定的义务，造成对方损失的，应当对损失给予赔偿。

九、本协议有效期从20XX年X月X日至20XX年X月X日止。乙方可在协议期满前两个月向甲方提出续签申请。

十、协议未尽事宜，甲乙双方通过友好协商解决。

十一、协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

代表签字：

乙方（盖章）： 代表签字： 年 月 日 年 月 日

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第二篇：公益养老服务协议书(9条定稿)

广西廖荣纳基金会 服务热线0771-5711686

甲方：

乙方：广西廖荣纳基金会

甲方知悉乙方广西廖荣纳基金会是一家由广西壮族自治区民政厅批准设立并由民政厅作为业务主管单位的具有独立法人资格的非营利性社会公益组织，其设立的宗旨是：团结互助，促进和谐，服务社会，推动社会养老慈善公益事业发展。其业务范围：建设养老慈善公益事业基地；开展扶贫互助活动，参与建设社会主义新农村等民生项目，确保基金保值增值。甲方自愿接受乙方提供的(囗居家养老、囗进入本地养老院养老、囗异地养老院养老)公益养老服务。为维护甲乙双方权益，保证合同顺利履行，依照国务院《基金会管理条例》第三十一条规定，特签订如下协议：

一 、鉴于乙方养老慈善公益事业基地处于筹建阶段，乙方所能提供的养老服务以居家养老服务为主，进入本地养老院养老或进入外地养老院养老由本人选择，乙方帮助联系，甲方与提供服务方协商确定签订服务合同后，乙方按本地养老院每人每月1500元、外地养老院养老每人每月3000元标准向提供服务方支付养老服务费。

二 、居家养老的服务人员由甲方自己聘请或由甲方所在地的居(村)委会代请，服务人员的服务内容及收费标准由甲方与提供服务方协商确定，服务费由乙方支付，但居家养老服务费每人每月不超过750元。

三 、乙方只提供甲方自愿选择养老方式的普通养老服务费用，对甲方的生理病痛等无法提供治疗和护理经费，但在日常照料中一旦发现甲方出现不适又必须及时送医院救治，所以，为了甲方的健康和乙方方便开展工作，甲方按如下标准①居家养老5万元②进入本地养老院养老10万元③进入外地养老院养老20万元向乙方缴纳履约保证金以保证甲方生病时能有钱及时救治。

四 、乙方承诺非用于救治甲方所需不得开支使用甲方的履约保证金。乙方在服务期间发现甲方生病需要救治时，第一时间应当通知其家人，在无法联系 1

广西廖荣纳基金会 服务热线0771-5711686 其家人或其家人不予置理时，乙方有权在见证方或其所在地居(村)委会的监督下使用履约保证金对甲方进行救治。

五 、甲方随时可以终止本协议收回履约保证金，但所交履约保证金不满一个月的，乙方不支付养老服务费，甲方已享受养老服务所产生的费用自理，乙方有权从履约保证金中扣减所代付的养老服务费。

六 、甲乙双方协商确定服务方式和服务人员(企业)，自甲方交纳履约保证金后每满一个月乙方支付一次服务费。养老服务费由甲方审核，乙方直接发放到提供服务的个人或企业，如甲方无力审核，则由见证方(一般是甲方所在地的居委会或村委会)代为审核发放。

七、甲方指定接收养老服务费单位或个人名称为：姓名 开户银行： 帐号： 。

八、本协议甲乙双方签字盖章后，乙方收到甲方履约保证金后生效，自乙方须动用履约保证金对甲方进行救治或其他原因退回甲方履约保证金后本协议终止。

九、本协议一式叁份，甲方、乙方、见证方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：广西廖荣纳基金会 见证方：

身份证号： 经办人：

联系电话： 联系电话：0771-5711685 电话：

近亲属姓名：

联系电话：

第二近亲属姓名：

联系电话：

年 月 日

签约地点：

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