注销第二类医疗器械经营备案凭证申请书

上海市食品药品监督管理局（XXXX分局）：

我公司于 年 月 日获得你局许可，《第二类医疗器械经营备案凭证》（编号： ）。因 等原因，现申请予以注销，并将持有的《第二类医疗器械经营备案凭证》退还。

特此申请

申请企业名称（盖章）：

年 月 日

法定代表人签名：

附件1 申请承诺书

上海市食品药品监督管理局XXXX分局：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 注销第二类医疗器械经营备案凭证 的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）或

代理人（签字或盖章）：

附件2

授 权 委 托 书

上海市食品药品监督管理局XXXX分局：

现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申

请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） 注销第二类医疗器械经营备案凭证 ：

1、 姓名： 性别：

身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；

□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

□ 姓名： 性别：

身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；

□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

委托人：

法定代表人：

年 月 日

附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件

 

第二篇：第一类医疗器械备案凭证

第一类医疗器械备案凭证

长春吉原生物科技有限公司：

根据相关法规要求，对你单位第一类医疗器械：创口贴予以备案，备案号： 。

长春市食品药监督管理局

（国家食品药品监督管理总局）

（盖章）

日期： 年 月 日

第一类医疗器械备案信息表

备案号：