目   录

☆劳动争议调解申请书

☆口头申请劳动争议调解笔录

☆劳动争议调解受理通知书

☆劳动争议调解不予受理通知书

☆劳动争议调解调查笔录

☆劳动争议调解协议书

☆劳动争议调解终止通知书

☆劳动争议调解受理登记表

☆劳动争议调解受理审批表

☆卷   宗

            劳动争议调解申请书

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：姓名：吴松尧  性别：男  年龄：63   民族：汉  职业：务农  住址：遂宁市船山区保升乡新开寺4社45号。

被申请人：宏伟建材有限公司

劳动争议调解请求：宏伟建材有限公司拒不完全支付医疗费用

事实及理由：20##年4月19日20时许，宏伟建材有限公司驾驶员陈光荣驾驶重型罐式货车与在边缘骑自行车同向行驶的吴松尧相撞，致使吴松尧受伤。遂宁市交通责任认定书裁定为宏伟建材有限公司全责。经司法鉴定为一级伤残评定为完全护理依赖。  吴松尧交通事故发生后，宏伟建材有限公司一直积极承担责任，理性沟通家属，主动为吴松尧垫付医疗费，给吴松尧家人安排食宿。截止20##年9月宏伟建材有限公司共向吴松尧及起家属给付费用合计人民币524099.18元。但是医疗费用远远不够，在医疗费用全部用完后一个月左右宏伟建材有限公司也不出面说明。由于医疗费用高昂在万般无奈之下20##年6月把病人吴松尧带到带到宏伟建材公司办公区，但是宏伟建材还是不支付医疗费用，还把我们门外赶。无法协商请求调解

  特申请：园区工会予以调解。

  申请人（签名）＿＿＿＿＿＿

  申请日期＿＿年＿＿月＿＿日

    

    口头申请劳动争议调解笔录

申请人：吴松尧

被申请人：宏伟建材有限公司

劳动争议调解请求：请求园区工会帮助追讨医疗费

事实和理由： 20##年4月19日20时许，宏伟建材有限公司驾驶员陈光荣驾驶重型罐式货车与在边缘骑自行车同向行驶的吴松尧相撞，致使吴松尧受伤。遂宁市交通责任认定书裁定为宏伟建材有限公司全责。经司法鉴定为一级伤残评定为完全护理依赖。  吴松尧交通事故发生后，宏伟建材有限公司一直积极承担责任，理性沟通家属，主动为吴松尧垫付医疗费，给吴松尧家人安排食宿。截止20##年9月宏伟建材有限公司共向吴松尧及起家属给付费用合计人民币524099.18元。但是医疗费用远远不够，在医疗费用全部用完后一个月左右宏伟建材有限公司也不出面说明。由于医疗费用高昂在万般无奈之下20##年6月把病人吴松尧带到带到宏伟建材公司办公区，但是宏伟建材还是不支付医疗费用，还把我们门外赶。（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人

申请日期

记录人

         

            劳动争议调解受理通知书

吴松尧于20##年6月11日向本机关提出的劳动争议调解申请，经审查，符合劳动争议调解条件，本机关决定受理你（单位）的劳动争议调解申请。

特此通知。

   单位名称：

   日期

劳动争议调解不予受理通知书

＿＿＿＿＿＿＿：

你（单位）因＿＿＿＿＿＿＿于      年  月   日向本机关提交的劳动争议调解申请，经审查，不符合受理条件，决定不予受理。请向          

特此通知。

                                   单位名称

                                     日期

调查笔录

时间＿＿＿＿＿＿

地点＿＿＿＿＿＿

事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被调查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查人：

记录人：

笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查人（签名）＿＿＿＿＿＿

记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

            劳动争议调解协议书

编号：（2013）园区人调解039号

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：姓名：吴松尧  性别：男  年龄：63   民族：汉  职业：务农  住址：遂宁市船山区保升乡新开寺4社45号

纠纷概况：012年4月19日20时许，宏伟建材有限公司驾驶员陈光荣驾驶重型罐式货车与在边缘骑自行车同向行驶的吴松尧相撞，致使吴松尧受伤。遂宁市交通责任认定书裁定为宏伟建材有限公司全责。经司法鉴定为一级伤残评定为完全护理依赖。  吴松尧交通事故发生后，宏伟建材有限公司一直积极承担责任，理性沟通家属，主动为吴松尧垫付医疗费，给吴松尧家人安排食宿。截止20##年9月宏伟建材有限公司共向吴松尧及起家属给付费用合计人民币524099.18元。但是医疗费用远远不够，在医疗费用全部用完后一个月左右宏伟建材有限公司也不出面说明。

经调解，自愿达成如下协议：吴松尧在四川八一康复中心在本协议签订之日前的康复治疗欠费（遂宁市宏伟建材有限公司承担的上限为3.5万）由遂宁市宏伟建材有限公司进行核算。本协议签订后所吴松尧产生的任何医疗费用与遂宁市宏伟建材有限公司无关。

 遂宁市宏伟建材有限公司在该交通责任事故纠纷中自愿在已经支付的524099.18元的基础上再向吴松尧赔付556666元。转账，户名：吴茂生，开户银行：中国农业银行支行，银行卡号：6228480468007552275

履行协议的方式、地点：转账，户名：吴茂生，开户银行：中国农业银行支行，银行卡号:6228480468007552275

本协议一式5份，双方当事人、行政机关各持一份。

当事人（签名或盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿

（行政机关调解专用印）

调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿年＿＿月＿＿日

劳动争议调解终止通知书

[   ]   号

——————：

——————于————年——月——日向本机关提出劳动争议调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议。现本机关决定终止调解。

特此通知。

                                                                                                                              年  月  日

抄送：

劳动争议调解受理登记表

劳动争议调解受理审批表

当事人（基本情况）

申请时间

申请事项

经办人意见

调解领导小组意见

卷   宗

卷宗类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年度：＿＿＿＿＿＿  ＿       卷号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿   

调解员：＿＿＿＿＿＿＿       结案日期：＿＿＿     ＿＿＿

立卷人：＿＿＿      ＿＿＿＿ 立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

 

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