道路交通事故自行协商损害赔偿协议书
此协议书可以登陆吉林交警网站(www.jlsjj.gov.cn)、市各保险公司网站下载。
吉林市公安局交通管理支队、吉林市保险行业协会监制
《道路交通事故自行协商损害赔偿协议书》填写说明
当事人应按下列规定填写《道路交通事故自行协商损害赔偿协议书》:
(一)填写《协议书》,要字迹工整,项目齐全,各执一份;
(二)事故时间一栏,须填写阿拉伯数字,精确到分钟;
(三)事故地点一栏,须填写事故发生在某区某路(或路口)、某街的具体地点;
(四)姓名一栏,填写各方当事人姓名,填写前须核对各方驾驶证或身份证号;
(五)车型一栏,填写机动车行驶证上标注的车型;
(六)车号一栏,如实填写,如黑色牌照的号牌,应在号码后注明(黑牌);
(七)电话一栏,须填写随时可以联系的电话号码;
(八)保险公司名称一栏,填写车辆投保交强险的保险公司简称;
(九)事故事实一栏,填写清楚车辆行驶方向及接触部位;
(十)车损情况一栏,填写车辆损坏部位及损失金额;
(十一)当事人责任一栏,对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”,填写完毕后,当事人共同签名确认。
交通事故赔偿协议书
(完全赔偿协议)
甲方:赔偿权利人: 性别: 年龄: 身份证号: 住址: 工作单位: 驾驶车辆: 乙方:赔偿义务人: 性别: 年龄: 身份证号: 住址: 工作单位: 驾驶车辆:
20xx年6月11日,甲方驾驶车辆 行驶至 路段,被乙方驾驶车辆 上掉落的一大捆钢筋砸到,造成车辆的严重损坏。本起交通事故经 认定,在此次交通事故中乙方负全部责任。乙方所驾驶车辆的车主为 ,该车在 保险公司 分公司投保了 。
现经甲乙双方进行协商一致,在平等、自愿的基础上,依据相关法律法规,达成如下赔偿协议:
一、本协议签订后,为方便保险公司进行保险理赔,甲乙双方都有义务予以配合,由此产生的费用由乙方承担。
二、乙方对此次交通事故中付全部责任,乙方同意承担因本次交通事故给甲方造成的一起损失。
三、甲方在本次交通事故中受到的损失主要包括:
(一)更换、维修车辆受损部位所产生的费用:
(二)因车辆受损不能使用所产生的闲臵损失及额外支出: 1
(三)因处理此次交通事故产生的误工费:
(四)因车辆受损不能使用,给付甲方的交通费补偿。
(五)
四、乙方同意并支付第三条所列甲方受到的损失。
甲方取得乙方第三条所列赔偿后,甲方同意不再通过法律途径要求甲方承担其他责任。
五、更换、维修车辆受损部位所产生的费用以 核定的费用为准。与保险公司认定的赔偿费用不同的,由乙方负责支付两者之间的差额。
六、因车辆受损不能使用所产生的闲臵损失、额外支出以 每日的标准计算,自交通事故发生之日起,至车辆维修完成之日止。
七、因处理此次交通事故产生的误工费以国家上年度城镇职工日平均工资为准,标准为142.33元/日,自交通事故发生之日起,至协议签订之日止。 (参照最高人民检察院《关于20xx年度全国职工日平均工资标准通知》)
八、因车辆受损不能使用,给付甲方的交通费补偿以 每日为准,自交通事故发生之日起,至协议签订之日止。
九、乙方应在被协议签订之日,一次性向甲方支付人民币 元,作为处理此次交通事故的订约定金。待此次交通事故处理结束后,由甲方负责退还定金。在处理本次赔偿纠纷中,乙方有违反本协议规定内容拒绝赔偿的,甲方有权没收定金,并有权继续向乙方及其车辆投保的保险公司进行索赔。
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十、本协议于东莞市公安局 交警大队见证下签字,并由东莞市公安局 交警大队签章后生效。
十以、本协议一式三份,双方各执一份,交东莞市公安局 交警大队一份。
赔偿权利人:(签名)
年 月 日
赔偿义务人:(签名) 年 月 3 日
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