定点就医合作管理协议书
甲方:(
乙方:
为便于预防甲方职工工伤事故和事故能得到及时救护、医治;在维护甲、乙双方单位的利益,本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病、不浪费的原则,经共同协商达成如下定点就医合作管理协议:
一、 甲方基本信息:
二、乙方基本信息:
三、甲方自愿选择乙方作为其工伤事故医疗合作的定点医院。
四、甲方的权利、责任与义务
1)按乙方规定,甲方工伤员工到乙方就诊,凭借甲方开具的确认函提前进行治疗。
2)甲方职工因工受伤需住院诊治的,不需要缴纳住院押金、直接入院诊治。由乙方先行全额垫付医疗费,等员工出院后,甲方一次性支付给乙方相应费用。乙方应为其减免挂号费、陪住费、诊疗费等。如有甲方参保员工不能报销的医疗费用(经甲方所在地工伤保险机构审核后出具的相关凭据显示,但不包括不能报销的特殊材料费),乙方需全额返还。*(如非基药中的立止血,不属于报销范围,但是对于止血中效果最佳)
3)门诊病人自行付费,乙方为其减免挂号费、诊疗费等。如遇甲方费用不足的情况,可在得到乙方工伤保险主管人员允许下由乙方先行垫付,次日甲方人员再与医院进行结算,凡是外伤病人在不危及生命的情况下,应首先选择到乙方诊治,否则不得享受上述优惠政策。
4)尊重乙方的各项医疗制度,接受乙方的医疗管理。
5) 甲方有权要求在乙方医疗条件不能进行工伤治疗的情况下,立即将受伤员工转至市区内医院进行诊治,上述权利1、2同样生效。
6)甲方有权了解住院病人治疗方案和医疗开支情况,有权提出咨询或随时查询医疗费用。
7)甲方有权拒付乙方违背医疗收费标准误收、多收、乱收的医疗费用。
8)甲方必须遵守工伤保险相关法律法规、不能虚报、假报受伤患者姓名,更不能用参保工伤职工的姓名代替非参保职工患者的姓名,如经乙方查实甲方有骗保行为的,乙方有权终止此协议。
9)如甲方故意拖欠乙方的医疗费用,乙方有权终止此协议。
10)甲方有权根据实际情况增加或修订合作协议的项目(如下表),乙方需积极配合。
五、乙方的权利、责任与义务
1)乙方有积极配合甲方办理工伤员工费用结算工作的义务,主动提交甲方所需的各种资料。
2)对于甲方因业务需要临时增加或修订合作协议的项目(如上表),乙方需积极配合。
3)加强医务人员职业道德教育,提供优质服务,方便甲方病人就医,保证甲方的受伤病人随到随收,且根据甲方要求尽可能优先第一时间安排急救车接受病人,并与15分钟内抵达工厂。
4)坚持因病施检、因病施治,合理检查,合理用药的医疗原则,不开大处方和人情方,如是工伤参保患者乙方应严格参照《工伤用药目录》用药,因病情需要需特殊检查、特殊用药、特殊耗材的,应按审批程序向辖区工伤主管部门申报,待批准后方能使用,并通报给甲方具体情况,如不能批准使用的,事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用;对非参保工伤患者,事先应向甲方陈述并征得同意后,方可使用。凡因乙方不按规定使用所产生的费用由乙方承担。
5)主动积极配合甲方查询医疗和其他有关事宜,提供各种费用开支的原始单据及医疗证明等,保存材料,接受监督。
6)保障甲方病人医疗服务,及时通报住院病人病情情况。对于需要转院情形,需及时通报给甲方管理人员。
7)严格按重庆市有关医疗收费标准,凡经核实属多收、误收、乱收的费用,及时纠正,一律退费。
8)乙方能够承担的工伤医疗的级别和分类:(医院提供)
六、本协议未尽事宜或双方有意见分歧时,双方友好协商解决。
七、本协议一式两份,甲乙双方各留壹份,具有同等法律效力。
注释:特殊材料指特殊的内固定器材(进口钢板、髓内钉及输血费不能报销的用血补偿金等)
甲方单位盖章: 乙方单位盖章:
甲方代表签字: 乙方代表签字:
日期: 日期:
工商医疗定点医院合作协议
甲方:
乙方:
合作内容
1. 乙方为甲方定点合作医院(乙方为省、市医保定点医疗机构,为 级综合医院);
2. 乙方为甲方合作体检基地;
3. 乙方为甲方员工不定期开展健康教育讲座和咨询活动。
一、 乙方责任和义务
1. 乙方本着为甲方员工提供快捷便利的医疗服务宗旨,为乙方员工提供热心周到的服务;
2. 乙方为甲方员工进行合理的检查,合理的治疗以及合理用药,尽量选择《医保目录》内药品和《医保目录》内项目。若甲方伤病员提出非必需药品和项目等要求时,乙方须事先告知甲方;
3. 乙方为甲方受伤员工记录详细病历,并且承认其他三甲医院的检查结果并充分利用,以避免重复检查;
4. 乙方为甲方伤病员提供医疗绿色通道服务(包括门诊),即可享受先住院后交费,先抢救后办理住院手续的服务;
5. 乙方在甲方伤病员住院期间,须严格执行省物价局规定的收费标准,且乙方伤病员住院时可享受除药品、材料、吸氧、血费等优惠;
6. 乙方实行微机收费记账程序,并在甲方伤病员出院时开具详细清
单交由甲方领导或伤病员,做到明明白白收费,甲方如对收费项目有异议,乙方须给予合理解释;
7. 乙方不定期为甲方进行安全生产及创伤急救知识讲座,并赠送相关宣传资料;
8. 乙方在接到甲方电话求助信息后,须保证及医务人员从医院出发,以最快速度赶往事发现场。
二、 甲方责任和义务
1. 甲方员工因创伤应直接送乙方救治,若先去其他医疗机构就诊再转来我院,转院须明确告知接诊医生(如何界定)乙方为甲方定点医院,否则视为放弃本协议优惠条款;
2. 甲方需在病人来院前电话通知乙方联系人,以帮助乙方确认甲方就诊员工;
3. 甲方需对员工就诊做好登记和确诊工作,防止冒名顶替事件发生;
4. 甲方有责任教育员工按照合同流程看病;
5. 费用每月核算一次,每月号前结清费用,每月发生费用留待号结算。甲方需在每月清。
三、 甲乙双方责任
1. 甲乙双方严格遵守国家相关法律法规;
2. 甲乙双方可向对方提出合理化建议,对本协议未尽事宜,甲乙双方可以协商形式进行补充,补充协议法律效力与本协议相同;
3. 本协议执行过程中如发生争议,需甲乙双方协商解决;协商不能
解决的争议,按照国家《医疗事故处理条例》及相关法律法规处理。
四、 附则
1. 本协议有效期自年月日止,协议期满前一个月内,双方商议未对协议产生异议,则视为本协议顺延至下一年;
2. 协议执行期间,如遇国家法律法规调整,双方可按照新规定修改协议;甲乙双方无论以何种理由终止协议,必须提前15日通知对方。
本协议一式两份,具有同等效力,甲乙双方各执一份。
甲方经办人: 乙方经办人:
甲方代表(单位盖章) 乙方代表(单位盖章) 电话: 电话:
传真: 传真:
日期: 日期:
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