四、感觉系统

(Sensory System)

81. 感觉症状和体征可为神经系统疾病诊断提供哪些思路?

(1) 感觉症状和体征的分布通常可提示病变在神经轴起源的位置，疾病的时间进程通常可提示病因。

(2) 感觉症状通常先于感觉体征出现，患者如有感觉症状而缺乏体征，并不能意味着症状为心因性。

(3) 分离性感觉缺失，如痛温觉异常而轻触觉正常，虽常见于脊髓病变，但也见于周围神经病特定大小的神经纤维选择性受损，如淀粉样神经病、遗传性感觉神经病等。

(4) 疼痛是某些神经病的显著特点，特别是小神经纤维受损时。多发性神经病伴明显疼痛见于糖尿病、酒中毒及卟啉病等神经病，Fabry病、淀粉样变性、类风湿性关节炎、艾滋病及显性遗传性感觉神经病和副肿瘤性感觉神经病等。

(5) 对颈痛或背痛患者影像学检查显示的结构异常必须审慎地解释，这些异常可能是与目前主诉无关的偶然发现。

82. 深、浅感觉传导路径有哪些异同?

(1) 痛、温度觉传导路：

①躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器(游离神经末梢)?脊神经节假单极神经元(Ⅰ级神经元)?脊神经后根?在髓内上升1~2个节段，神经细胞(Ⅱ级神经元)?经前连合交叉到对侧侧索，形成脊髓丘脑侧束(Lateral 上行?经脑干?丘脑腹后外侧核(Ⅲ级神经元) ?丘脑皮质束?经内囊后肢?大脑皮质中央后回中上部。

②头面部皮肤粘膜痛、温和触觉周围感受器(三叉神经眼支、上颌支和下颌支)?三叉神经半月神经节单极神经元(Ⅰ)?三叉神经脊束?终止于三叉神经脊束核，触觉纤维终止于感觉主核(Ⅱ)?交叉到对侧形成三叉丘系上行?经脑干?丘脑腹后内侧核(Ⅲ)?丘脑皮质束?经内囊后肢?大脑皮质中央后回下部。

(2) 深部感觉传导路：

①意识性深部感觉或本体感觉冲动起源于躯体和四肢的肌肉、肌腱、筋膜、 1

关节囊、深部结缔组织和皮肤深部感受器(肌梭、腱梭和神经末梢)和精细触觉感受器(触觉小体)?脊神经节假单极神经元(Ⅰ)?脊神经后根?经脊髓后索上行，组成内侧的薄束和外侧的楔束。来自T5以下的纤维走行在薄束，来自T5以上传导胸部、上肢和颈部的纤维进入楔束?终止于延髓被盖背侧的薄束核和楔束核(Ⅱ)?丘系交叉形成内侧丘系上行?丘脑腹后外侧核(Ⅲ)?丘脑皮质束?经内囊后肢?大脑皮质中央后回中上部。

头面部感受器(三叉神经眼支、上颌支和下颌支)?三叉神经半月神经节单极神经元(Ⅰ)?三叉神经脊束?终止于三叉神经中脑核(Ⅱ)?交叉到对侧形成三叉丘系上行?经脑干?丘脑腹后内侧核(Ⅲ)?丘脑皮质束?经内囊后肢?大脑皮质中央后回下部。

②非意识性或反射性深部感觉为传入小脑的深部感觉，由2级神经元组成。肌肉、肌腱和关节深部感受器?脊神经节假单极神经元(Ⅰ)?脊神经后根?终止于脊髓中间内侧核和背核(Ⅱ)?轴突进入侧索组成脊髓小脑后束和脊髓小脑前束?脊髓小脑后束经绳状体，脊髓小脑前束经前髓帆和结合臂，均至小脑前叶和后叶的旧小脑部分，功能是经锥体外系反射性地调节肌张力和协调运动，维持身体平衡和姿势。

(3) 触觉传导径路：

包括两条：其一不交叉位于后索，加入薄束、楔束上行，传导精细触觉，其径路已如上述。其二交叉到对侧前索，形成脊髓丘脑前束上行，传导粗略触觉。皮肤和深部组织触觉感受器?脊神经节假单极神经元(Ⅰ)?脊神经后根?经脊髓后索上升1~2个节段进入后角，终止于后角固有核(Ⅱ)?大部分纤维经白质前连合交叉到对侧前索，小部分走在同侧前索，组成脊髓丘脑前束上行，至延髓中部，与脊髓丘脑侧束合并成脊髓丘脑束，经脑干?丘脑腹后外侧核(Ⅲ)?丘脑皮质束?经内囊后肢?大脑皮质中央后回中上部。

面部触觉传导路已如上述，见(1)之②。

83. 各型感觉障碍的临床特点是什么?

感觉障碍包括：①抑制性或破坏性症状：如感觉减退或缺失；②刺激性症状：如感觉过敏(Hypersthesia)、感觉倒错(Dysesthesia)、感觉过度(Hyperpathia)、感觉异常(Paresthesia)及疼痛(Pain)等。

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感觉缺失类型包括：

(1) 末梢型：肢端对称性手套袜套形深、浅感觉障碍，远端较重。见于多发性神经病。

(2) 神经干型：某周围神经受损，其皮肤支配区出现感觉障碍，如桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经等。

(3) 神经丛型：受损引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。

(4) 神经根型：各种感觉障碍按神经根支配区分布，伴剧烈的放射性痛，称为根性痛，见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出等。

(5) 后角型：病变同侧出现节段性分离性感觉障碍，即痛温觉障碍，触觉保留。见于脊髓空洞症或髓内肿瘤。

(6) 前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍，见于脊髓空洞症或髓内肿瘤。

(7) 传导束性：根据病变部位可有多种临床表现：

①后索：病灶以下深感觉障碍，表现音叉振动觉、关节位置觉和运动觉障碍。 ②脊髓丘脑侧束：病灶对侧受损平面2~3个节段以下痛温觉障碍。

③脊髓半离断：受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。

④脊髓全离断：病变平面以下各种感觉障碍。

⑤脑干型：延髓背外侧病变引起病灶侧面部及对侧躯体交叉性痛温觉感觉障碍，见于Wallenberg综合征。

⑥丘脑型：对侧半身感觉缺失，特点是深感觉障碍重，伴偏身自发性疼痛(丘脑痛)和感觉过度等。

⑦内囊型：对侧半身深浅感觉缺失，特点是可伴偏瘫或偏盲。

⑧皮质型：对侧半身部分区域感觉障碍，特点是精细的复合感觉，如实体觉、图形觉、两点辨别觉和定位觉障碍。刺激性病变可引起部分性感觉性痫性发作。顶叶病变可出现感觉忽视，患者常忽略病变对侧身体及空间，一般多见于非优势半球病变。

(8) 癔病性感觉障碍：感觉障碍不符合解剖支配规律和以上各型的特点。感觉障碍范围和程度具有易变性，可受暗示影响而变化，经暗示治疗可迅速恢复，以后还可复发，并具有癔病的其他特点。

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84. 感觉过度的临床特点是什么?

感觉过度(Hyperpathia)常见于周围神经病变和丘脑损害，临床特点是：

(1) 感觉刺激阈或兴奋阈增高。通常刺激可不引起疼痛，只有当刺激达到较强程度才能感受到。

(2) 潜伏期长。刺激达到一定阈值时也并非立即感知，须经过一定的潜伏期才能感受到疼痛，此期的时间通常可长达1~数秒甚至30秒。

(3) 患者感觉刺激呈爆发性或一种强烈的不适感，定位不确切，患者甚至不能明确指出刺激的部位，不能判明刺激的性质及强度。

(4) 有时感觉到刺激点向四周扩散。

(5) 出现疼痛后可继续发生后作用，即刺激停止后，在一段时间内仍能感受到刺激的存在，并保持疼痛或难受感。

85. 疼痛以临床常用的急性疼痛和慢性疼痛分类包括哪些?

疼痛(Pain)是临床最常见的症状之一，疼痛通常是指躯体组织对伤害性感觉继发的情感反应。目前，关于疼痛尚无统一定义。国际疼痛研究联合会(IASP)分类学委员会主席Merskey(1979)认为：“疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种不愉快的感觉性和情绪性体验。”

疼痛的临床分类颇多，但应有助于临床诊断与治疗。急性疼痛和慢性疼痛是临床常用的实用的分类。

(1) 急性疼痛：通常为短暂性，伴交感神经兴奋症状，如心率加快、呼吸频数、血压上升、出汗和瞳孔扩大等，可伴焦虑性情感反应。治疗应针对病因及使用镇痛剂，急性疼痛多可在短期内获得缓解或改善。

(2) 慢性疼痛：通常指时间维持半年以上，患者常伴精神萎靡、食欲减退、睡眠障碍、体重减轻、性欲减退及便秘等，多有情绪抑郁。

慢性疼痛的生理学分类包括躯体性疼痛(Somatogenic pain)和心因性疼痛。 病理学可分为以下3类：

1) ：躯体或内脏痛觉神经纤维被激活所致。躯体神经受累时患者典型体验是持续固定的酸痛或压榨样(Pressure-like)疼痛，如许多癌肿患者疼痛和肠梗阻时内脏性疼痛。

2) 由于神经组织损伤使传入通路受损 4

所致。可分为：①周围性：如正中神经和坐骨神经损伤时出现的灼性神经痛

3) 心理性疼痛：慢性疼痛但缺乏器质性因素解释十分常见。这类典型的疼痛综合征包括慢性头痛、慢性腰背痛、非典型性面痛和原因不明的腹部及盆腔疼痛等，多数患者对疼痛体验与器质性疾病相似。如慢性头痛可能多因肌肉和血管间复杂的伤害性刺激相互作用，以及某些心理因素所致。

86. 疼痛的系统分类法、特点及常见疾病有哪些?

系统分类法包括：

(1) 按疼痛的来源：临床判断疼痛来源时，须注意疼痛的分布、性质、程度、频度、发作性或持续性、加重或减轻的因素等。可分为：

①局部性疼痛(Local pain)：即原位痛，疼痛来自疼痛部位组织器官的病变，表现病变部位局限性疼痛，如关节炎、末梢神经炎的疼痛。疼痛性质及程度可因病变性质而异。

②放射性疼痛(Radiating pain)：神经干、神经根或脊髓受病变刺激时，不仅病变局部疼痛，还可扩散至受累感觉神经支配区。如周围神经损伤、脊神经根受肿瘤或椎间盘脱出压迫、脊髓空洞症的痛性麻木、多发性硬化的Lhermitte征和痛性强直性痉挛发作等。放射性疼痛来自远隔部位的病变。

③扩散性疼痛(Spreading pain)：疼痛由一个神经分支扩散到另一神经分支产生的疼痛。例如，三叉神经上颌支疼痛扩散到下颌支；手指远端挫伤疼痛可扩散到整个上肢。

④牵扯性疼痛(Referred pain)：也属扩散性疼痛，患内脏疾病患者出现罹病内脏相当的脊髓节段支配的体表部分的疼痛、感觉过敏区和压痛点。系因内脏与皮肤的传入纤维均会聚至脊髓后角神经元，内脏有病时，内脏痛可扩散到相应节段体表。例如，心绞痛引起左胸及左上肢内侧疼痛，肝胆病变引起右肩痛，肾脏疾病引起腰痛等。

(2) 按器官分为：

1) 躯体性疼痛：疼痛反应迅速、敏锐，对各种刺激均发生反应，定位准确。

2) 内脏性疼痛：①对牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激敏感，对切割、烧灼等刺激不敏感；②疼痛发生的起动缓慢，持续时间长，定位不清，对刺激分辨力差； 5

③常伴不安、恐惧和焦虑等情绪反应。

(3) 按疼痛性质分为：

①针刺样痛：多见于神经性疼痛。

②刀割样痛：多见于神经性疼痛和肿瘤性疼痛、外伤等。

③钳夹样痛：见于外伤及血管性疼痛。

④撕裂样痛：见于肿瘤性疼痛和外伤等。

⑤灼性神经痛：为烧灼样剧痛，迫使患者用冷水浸患肢，见于正中神经和坐骨神经损伤及带状疱疹神经痛。可能是损伤神经短路，交感纤维传出冲动经无髓鞘C纤维传向中枢所致，属自主神经性疼痛。

⑥触电样痛：多见于神经性疼痛。

⑦搏动样痛：可见于血管性、软组织炎性和神经性疼痛。

⑧绞痛：见于内脏性疼痛，如肠梗阻等。

以上8种疼痛反应均较强烈，疼痛持续时间短，多见于急性疼痛，属于锐痛。以下5种疼痛感受均较轻微，持续时间较长，多见于慢性疼痛，属于钝痛。

①酸痛：多见于肌肉等软组织劳损。

②胀痛：多见于肌肉等软组织炎症及劳损，也见于部分内脏性疼痛。 ③闷痛：多见于胸腔内脏器疼痛及部分头面部疼痛。

④隐痛：常用于形容内脏的轻微疼痛。

⑤难于形容和描述的疼痛：多属于钝痛。

(4) 按疼痛发作特点分为：

①持续性疼痛：持续数小时以上的不间断疼痛，如外伤。

②进行性加重疼痛：在短时间内疼痛程度由轻渐重，如胆结石等内脏痛。 ③间歇性疼痛：同一部位疼痛反复发作，通常间歇时间较长，多为数日或数月，如慢性腰腿痛等。

④发作性疼痛：发作突然而短暂，通常间歇时间较短，多为数分或数小时，多不超过数日，如三叉神经痛。

⑤阵发性疼痛：在短时间内，如1小时疼痛连续发作数次，每次发作的疼痛均严重，通常在持续性疼痛背景上出现阵发性疼痛加剧，如胆石症、肠道蛔虫症。

⑥周期性疼痛：疼痛间隔一定的时间规律性出现，如胃或十二指肠溃疡、痛 6

经和丛集性头痛等。

87. 哪些疾病可引起分离性感觉障碍?

可引起分离性感觉障碍的疾病可概括为6种S，分别是：

(1) 常首先破坏脊髓后角或中央管，表现上肢或上胸部一侧性或双侧对称性节段性痛、温觉缺失，触觉及深部感觉相对保存。延髓空洞症(Syringobulbia)若损及三叉神经脊束核，可出现同侧面部痛温觉缺失，呈核性分布，其上端三叉神经主核和中脑核多可幸免，面部触觉及深感觉正常，表现面部分离性感觉障碍。

(2) 期脊髓后角感觉神经元或前连合先受损，未累及脊髓后索，可出现病变节段分离性感觉障碍，痛温觉缺失而触觉及深感觉相对保存。后期病变侵及脊髓丘脑束，出现病变水平以下对侧半身痛温觉缺失，且感觉障碍自病变节段向下发展，骶髓或马鞍区(S3~5)感觉保留到最后才受累，称为骶髓回避(Sacral sparing)现象。

(3) 椎动脉颅内部分，在延髓腹侧合成一支，沿脊髓前正中裂下行，供应脊髓全长。脊髓前动脉每隔约1cm发出3~4支沟动脉，沟动脉不规则地左右交错地深入脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括中央灰质、前柱、侧柱、Clarke背柱、前索、侧索和皮质脊髓束。沟动脉系终末支，易发生缺血性病变，尤其T4和L1是根动脉供血交界区或薄弱区。脊髓前2/3缺血称为脊髓前动脉综合征，因后索未受损，可出现病变水平以下的双侧痛温觉缺失，而深感觉保存。

(4) 表现病变侧深感觉障碍，而痛温觉正常；病变对侧恰与之相反。

(5) 变主要侵犯脊髓后索和锥体束，可出现双下肢深感觉障碍，痛温觉存在。

(6) 病灶损害三叉神经脊束核和对侧已交叉的脊髓丘脑束，可出现病变侧面部与对侧躯体交叉性痛温觉缺失，但病变侧面部和对侧躯体触觉和深感觉都保存，亦即病变侧面部和对侧躯体均表现为痛温觉缺失，触觉及深感觉保存的分离性感觉障碍。

88. 闭目难立征的临床意义是什么?

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闭目难立征也称昂伯征(Romberg sign)是本体感觉功能试验。检查时令患者双足并拢站立，两手向前平伸，先睁眼然后闭眼，闭眼时摇摆或跌倒为(+)。

此征最早见于脊髓痨患者，后来发现前庭、迷路损害也可出现。Romberg征临床可分为四类：

(1) 后索性Romberg征：感觉性共济失调所致，即通常所称的Romberg征(+)。见于脊髓后部压迫症、多发性硬化、脊髓亚急性联合变性和脊髓痨等。

(2) 小脑性Romberg征：因小脑性共济失调表现睁眼和闭眼都站立不稳，闭眼更明显。蚓部病变易向前后倾倒，一侧小脑半球或一侧前庭病变向病侧倾倒。因此，临床上常以此症作为鉴别感觉性共济失调与小脑性共济失调的重要证据。

(3) 前庭迷路性Romberg征：患者闭眼后不立即出现身体摇晃和倾倒，经过一段时间才出现身体摇晃，摇晃程度逐步增强，身体多向两侧倾倒。

(4) 周围性Romberg征：下肢远端肌，尤其腓骨肌群力弱或麻痹时，足内收肌无力，两足靠拢站立时出现身体摇晃不稳或向侧方倾倒，闭眼时明显。因有腓骨肌群麻痹体征易于鉴别。亦见于特发性或糖尿病性感觉性神经病。

89. 根性痛的病因和治疗方法是什么?

根性痛(Radicular pain)是分布于一个或多个神经根支配区的剧烈疼痛。根性损害还可引起皮节支配区感觉异常和麻木，根据受累水平不同，也可引起节段性肌无力和反射改变。

(1) 临床可引起根性痛或使之加剧的病因包括：

①咳嗽、喷嚏及其他增加颅内压或髓内压力的动作常可加重。

②牵拉受累神经根的动作可加剧。例如，被动直腿抬高如同被动屈颈，可牵拉骶和下腰段神经根。

③椎间孔缩窄患者脊柱运动时也可使根痛加剧。

④头部伸展及向受累侧的侧屈均可加剧颈神经根症状。

(2) 根性痛的有效治疗方法，包括：①制动。②应用非甾体抗炎药或其他止痛剂。③严重病例需考虑外科减压术。

90. 丘脑痛的临床表现是什么？应如何治疗?

丘脑痛是丘脑损伤导致对侧半身全部或部分疼痛。

丘脑痛的临床表现：

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①疼痛为烧灼样，伴难以形容的特殊不适感，可因情绪紧张而加剧。

②丘脑痛易发生在原发性丘脑病变引起感觉缺损部分恢复时，轻微的皮肤刺激可能产生明显的不适感或疼痛感。

③Dejerine-Roussy综合征表现感觉缺失、自发性疼痛及皮肤感觉异常。

但累及顶叶或脊髓(后索或脊髓丘脑束)和脑干的感觉通路的任一部位病变也可引起相似的疼痛。

丘脑痛的治疗：用止痛剂、抗癫痫药(卡马西平、苯妥英)或抗抑郁药结合吩噻嗪类治疗可能有帮助。

91. Lhermitte征的临床意义及常见的疾病是什么?

是颈部过度前屈导致突发的电击样感觉异常向下放射至脊柱中央或向四肢放散，有时可仅出现于双下肢或甚至仅限于一侧。

Lhermitte征临床常见于：①多发性硬化；②脊髓亚急性联合变性；③颈椎关节强硬(Cervical spondylosis)引起高位颈髓压迫；④小脑异位(Cerebellar ectopia)；⑤放射性脊髓病早期。

92. 临床有哪些温度敏感性神经疾病?

温度敏感性神经疾病(Temperature-sensitive neurological conditions)是指某些神经疾病患者的神经症状与体温变化有关。包括：

(1) 因体温升高病情恶化：多发性硬化、重症肌无力、Lambert-Eaton综合征和热性癫痫发作。

(2) 因体温降低病情恶化：副肌强直症。

93. 偏侧面部感觉缺失常见的病因及临床表现是什么?

偏侧面部感觉缺失(Hemifacial sensory loss)通常是指急性起病的面部感觉异常，表现麻木、刺痛或不能确定的不适感。病因不同，可与焦虑症有关或为严重的颅内病变。体格检查常可提供病变定位的线索。

(1) 非特异性症状或焦虑症：感觉异常持续数秒钟或数分钟，与紧张或年轻人神经过敏有关，常不能确定特异性病变。口周的感觉异常可与过度换气

(2) 多发性硬化：年轻患者出现三叉神经上颌支支配的眶下区域持续性感觉损 9

害时，应考虑本病的诊断。

(3) 带状疱疹感染：三叉神经带状疱疹感染(如眼部带状疱疹)可引起感觉迟钝，常出现痛觉或轻触觉感觉减退。

(4) 海绵窦病变：

①常见三叉神经第1支分布区麻木，伴复视或眶周痛。

②如伴眼球突出、球结膜水肿、头痛和发热，高度提示海绵窦综合征；败血症性海绵窦血栓形成是一种威胁生命的疾病，需立即评估和处理。

③如主要表现复视伴眼球后疼痛，可能是Tolosa-Hunt综合征，是一种海绵窦的炎症病变，病因不明。

(5) Bell麻痹：病人可能主诉局部麻痹的面肌处有感觉异常。

(6) 延髓外侧病变(Wallenberg综合征)：

①常见病侧面部痛温觉减退，伴对侧半身躯干和肢体痛温觉减退。

②伴吞咽困难、构音困难、眩晕、同侧小脑体征和Horner综合征等。

(7) 其他：

①慢性额窦或上颌窦炎。

②进行性牙病。

③下颏麻木综合征(Numb chin syndrome)：是一种与淋巴瘤、乳腺癌和前列腺癌有关的副肿瘤综合征。

94. 颈部痛及背痛的临床意义是什么? 应如何进一步确诊其病因？

颈部痛及背痛常见于脊髓疾病，可表现局灶性疼痛、根性痛或二者皆有，并可引起受累皮节其他部分疼痛。局灶性疼痛可引起保护性反射性肌痉挛，引起远隔性疼痛，并导致姿势异常、运动受限和局部脊柱触痛。

临床上进一步确诊颈部痛及背痛的病因可采取以下方式：

①病史可提供基本病因的线索，体格检查可确定神经功能损害。

②诊断性检查包括：受累区域X线平片检查、全血细胞计数、红细胞沉降率(特别是疑诊感染性或炎症性疾病和脊髓瘤时)、血清蛋白测定及蛋白电泳、血清钙磷检测、碱性及酸性磷酸酶和尿酸等。腰穿和脑脊液检查。

③肌电图有助于确定神经根受损的范围、程度和提示预后。

④脊髓MRI检查是必要的，尤其怀疑肿瘤，神经功能缺损呈进展性，尽管采 10

用保守治疗措施疼痛仍然持续，或有脊髓受累证据时。

95. 颈部痛临床常见于哪些疾病? 应如何处理？

(1) 先天性颈椎异常，如颅底凹陷征、寰枢关节不稳定和椎体融合，以及创伤、感染和肿瘤均可引起颈部痛。

(2) 类风湿性关节炎易累及颈椎，导致疼痛、僵直和活动减少。椎体移位或寰枢椎半脱位可导致脊髓受压，若不手术固定可能威胁生命。

(3) 颈椎损伤是颈痛的重要原因，汽车事故常见甩鞭样屈伸样损伤、颈椎小关节半脱位。甩鞭样损伤后持续性症状可保守治疗，可采用颈椎小关节布比卡因阻滞和皮质类固醇关节腔注射，但疗效不肯定。

(4) 急性颈椎间盘突出：可有颈部痛和上肢根性痛，头部活动可加剧。MRI检查可确诊。轻症病例可卧床休息，间断性颈部牵引后用颈部领托制动颈部数周常有帮助。若这些措施无效或有明显的神经功能缺失，可考虑外科治疗。

(5) 颈椎关节强直：是颈部痛的重要原因，有时伴双上肢节段性运动或感觉缺失或痉挛性轻截瘫。

96. 下背部痛临床常见于哪些疾病? 应如何处理？

临床上，下背部痛包括以下多种病因：

(1) 创伤：过度用力、举重物可引起肌肉骨骼疼痛，休息可缓解，检查常见腰肌痉挛和脊柱活动受限。

处理：局部热敷，在硬床垫卧床休息，非甾体抗炎药或其他止痛剂等。

(2) 腰间盘突出：常累及L5-S1或L4-5间盘，与损伤有关或发生于轻微活动后。出现背部痛性僵直，根性痛、节段性运动损害及括约肌功能障碍，叩击脊柱和坐骨神经、被动直腿抬高或髋部屈曲位伸展膝部可诱发疼痛。

处理：用止痛剂、地西泮，卧硬板床2~3日症状常可消除。根性痛用非甾体抗炎药、硬膜外类固醇注射疗效不肯定。MRI检查确定外科治疗的适应证。

(3) 腰部骨关节病：多在晚年发病，引起下背痛，活动加剧。X线平片可确诊。椎管狭窄患者，即使微小变化可引起神经根或脊髓功能障碍，导致脊髓或马尾间歇性跛行综合征。

处理：轻症患者戴订制的围腰有帮助，重症病例应手术治疗。如伴双下肢无力或根性感觉障碍可考虑椎管减压术。

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(4) 强直性脊柱炎：特点为背痛和强直伴进行性运动受限，年轻人常见。放射学特点包括骶髂关节硬化和狭窄。

处理：非甾体抗炎药如消炎痛治疗。物理治疗及姿势训练。

(5) 肿瘤性疾病：持续性背痛，卧床休息仍加重应怀疑硬膜外恶性肿瘤，可导致脊髓压迫或马尾综合征。良性骨肿瘤也可产生背痛，X线平片可见溶骨性病变。

处理：可采取手术切除。

(6) 感染：椎骨或椎间盘结核和化脓性感染可引起进行性下背痛和局部触痛。外周血白细胞计数增高，血沉增快。脊髓硬膜外脓肿可有局限性疼痛和触痛，有时伴骨髓炎。

处理：感染或骨髓炎需要长期抗菌治疗，也可能需要外科清创和引流。

(7) 骨质疏松症：下背部疼痛是常见主诉，可自发或轻微创伤后发生椎骨骨折。 处理：用支架支撑背部可减轻疼痛。经常活动，食用富含钙、维生素D和蛋白质食物。雌激素疗法对绝经后妇女可能有益。

(8) 脊柱Paget病：以过度骨破坏和修复为特点，病因不清，可为家族性。疼痛常为首发症状，椎体受累可压迫神经根或脊髓。血清钙、磷水平正常，碱性磷酸酶明显升高，疾病活动时尿羟基脯氨酸和钙增高，X线显示受损骨膨胀及密度增高，长骨可见明显的裂隙骨折。

处理：补充维生素C、高蛋白饮食。活动的病人应摄入大量钙，不活动者可适当补充。补充维生素D 50,000单位，每周3次。活动性进展性病例用降钙素、双磷酸盐或光辉霉素治疗可减少破骨作用。

(9) 先天性异常：轻微脊柱异常可引起疼痛，因力学改变或脊髓中央管缩小，使脊髓或神经根变性受压。

处理：可针对原发性病变。

(10) 脊髓蛛网膜炎：可引起严重背痛及双下肢疼痛。

处理：尚无特效疗法，局限性蛛网膜炎可手术治疗。

(11) 牵涉痛：髋关节疾病可以引起背痛及双侧股部疼痛，活动加剧，关节运动受限，Patrick征(髋外旋时引起髋部疼痛)阳性。主动脉瘤、心脏缺血、腹膜后肿物、泌尿生殖器疾病(女性盆腔疾病)也可引起背痛。无局灶性脊柱触痛。

处理：针对基础病因治疗。

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(12) 非特异性慢性背痛：许多慢性背痛患者虽经详细检查但无客观临床体征或明确病因，进行精神评估可能有意义。

处理：非甾体抗炎药可使症状短期缓解，应用抗抑郁药治疗有时可有帮助。

97. 带状疱疹的临床表现及治疗是什么?

带状疱疹(Herpes zoster, shingles)病毒感染随年龄增长而愈多见，引起一个或多个后根或颈神经节炎症反应，导致痛性疱疹。

(1) 临床表现：

①受累皮节区烧灼样疼痛，2~5日出现小泡状红斑疹，发疹后疼痛程度减轻；数日后疱疹结痂消退，留下小的无痛性疤痕。常继发感染，使疼痛和感觉迟钝持续数周；某些病例，特别是老年人疱疹后神经痛可持续数月。

②胸部皮节最常受累，也常累及三叉神经第一支，引起角膜瘢痕和无痛觉。 ③脑脊液淋巴细胞可轻度增多。蛋白增高。

④Ramsay Hunt综合征是面神经麻痹伴耳、软腭、咽或颈部疱疹。

⑤其他罕见合并症包括：运动神经病、脑膜炎、脑炎、脊髓病和脑血管病等。

(2) 目前尚无特效治疗。

①止痛剂可缓解症状。

②皮质类固醇可缩短出疹时间，减轻严重程度，但不能减轻疱疹后神经痛。 ③阿昔洛韦或泛昔洛韦口服可能减少疱疹后神经痛发生率，但疗效不肯定。 ④疱疹后神经痛可用卡马西平1200mg/d，苯妥英300mg/d，加巴喷丁3600mg/d，睡前服用阿米替林50~100mg可能有效。用局麻药定位注射治疗有时有效，也可定位应用辣椒碱乳剂。

⑤鞘内应用甲基泼尼松龙对难治性疼痛可能有益。

(王维治)

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