二月份内二科护理查房

时间：2012-02-23 16:00

地点：内二科 示教室

主持人：孙春田护士长

主讲人：孙奕纯护理师

内容：腹痛病人的个案护理

参加人员：

请假人员：刘妙贤

腹痛病人的个案护理

床号：61床 姓名：唐成府 性别：男 年龄：83岁 住院号：234016 入院时间：20xx年2月7日10时40分

中医诊断：腹痛（湿热内蕴）

西医诊断：1、腹痛待查：肠易激综合征？肠梗阻？

2、高血压病3级 极高危

简要病情：

缘患者既往有腹痛、高血压病史，无规律治疗，3周前无明显诱

因出现腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，纳差，腹胀不适，大便干结难解，约5-6天/次，即由家人送至我院门诊，由门诊拟“腹痛查因”收入我科。入院时症见：患者精神疲倦，腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，无放射痛，腹胀不适，大便干结难解，约5-6天/次，无粘液血便。体查：患者腹软，脐周压痛，无反跳痛。辅助检查：2012-1-17雷州人民医院B超示：肝质增粗，左右肝囊肿，前列腺轻度肥大伴钙化灶。2012-1-30我院辅助检查示：血常规、生化、急复胰腺炎2项、心梗5项无异常，腹部立卧位未见异常。9/2腹部CT示：考虑多囊肝与肝吸虫病鉴别，请结合临床；肝右叶顶多发小钙化灶；考虑脾脏钙化灶；双肾多发小囊肿；前列腺增生并多发小结石。15/2肠镜：结肠炎，结肠多发息肉。

二、护理计划：

1、密切观察病情变化，及时做好记录，做好基础护理及生活护理，预防并发症的发生。

2、做好心理护理，消除患者的心理负担，使其能配合治疗与护理。

3、做好卫生宣教，使其对本病的相关知识有一定的了解。

4、按照疾病的不同发展阶段，正确指导活动量。

三、护理目标：

1、病人腹痛减轻，排便逐渐正常。

2、病人能叙述饮食失调、情志失和、生活失去规律与便秘的关系，掌握2种以上正确的调理方法。

3、病人能掌握有效排便的方法。

4、病人掌握预防肛裂、脱肛的方法。

四、护理问题及护理措施：

1P：舒适改变：腹胀、腹痛――与肠燥便结有关

1I：1、向病人讲明饮食调理对纠正及预防便秘的重要关系，指导病人饮食宜忌：忌食辛辣、香燥食物及醇酒；宜食清凉、滑润、富含纤维素的食物，如茎叶类蔬菜及苦瓜、西瓜、黄瓜等；多饮白开水，1500-2000毫升/日。

2、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干结的道理。指导病人采用自我调适情志方法，保持心气平和、气机畅达，预防便秘。

3、讲明规律性的生活可使身体内环境稳定，有利于预防便秘的道理，指导病人生活起居有规律，注意寒温调适、劳逸适度；适当锻炼身体，增强腹肌功能。

4、指导病人养成定时排便的习惯，克服忍便的不良做好。

5、指导或协助病人顺结肠走向作腹部按摩，促进肠蠕动。

6、病情允许的情况下，指导或协助病人适当增加活动量。

7、遵医嘱服用或外用通便药物，便通痛止。

2P：无力排便――年老、久病、气血两虚、大肠传输不利有关。 2I：1、向病人讲解久卧、年老、久病等情况导致排便无力的道理，以便病人减轻心理压力，有效配合。

2、指导或协助病人顺结肠走向做腹部按摩，促进肠蠕动。

3、指导或协助病人床上翻身、起坐等活动，增强大肠传输功能。

4、指导病人平时多进补益气血的食物，如佛手、扁豆、山药、红枣、桂圆、党参粥、黄芪粥、蜂蜜、黑芝麻糊等。

5、每日晚睡前饮1杯蜂蜜水，晨起饮1杯淡盐水（水肿病人忌用），可润肠通便。

6、可配合针刺疗法，如针刺大肠俞、脾俞、胃俞、天枢、足三里等穴，可用补法。

7、若病人燥屎坚硬，无力排出时，可协助掏出，减轻病人痛苦。 3P：有临厕虚脱的危险——与久病、年迈、正气虚衰有关。

3I：1、向病人解释床上、床边排便的意义、做法（包括保护与遮挡病人），入厕排便可能发生的意外，使之配合。

2、加强病情观察和生活护理，及时协助病人床边排便。

3、训练病人床上排便的方法，注意保护病人。

4P：有肛裂、脱肛的危险——与便秘日久，长时间蹲厕，中气虚弱，临厕努挣，损伤肛门组织有关。

4I：1、及时纠正便秘。（方法参考前文）

2、指导病人养成定时排便的习惯，不留宿便，避免干结。

3、指导病人大便干结难出时不宜努挣，不宜久蹲。可徐徐下力，或外用开塞露、甘油栓软化大便；或指压长强穴，刺激肠蠕动。或指压肛周膨出部位，协助排出。必要时可用热水熏洗肛门，诱导排出。

4、指导病人排便困难时，及时采取有效措施，不要久蹲厕所。

5、便后用温水清洗局部，必要时涂油膏以润泽，预防肛裂。

6、蹲厕排便后，清洗并按压肛门片刻，防止脱肛。

7、教会病人做提肛、缩肛活动每日2次，每次10-20下，以提高肛周组织稳固性。

8、观察病人有无便后肛裂疼痛或脱肛发生，必要时及时处理。 2-8 15：00

1O：患者腹胀、腹痛减轻。

2O：患者解大便一次，质硬色黄。

2-9 15：00

1O：患者腹胀、腹痛缓解。

2O：患者无解大便。

2-12 15：00

1O：患者无腹胀、腹痛。

2O：患者3天未解大便，腹软，无便意。

2-13 15：00

2O：患者解少许大便，色黄质硬。

2-14 04：00

2I：8、予口服泻药。

2-14 08：00

2O：患者无便意，予清洁灌肠。

2-14 15：00

2O：患者解水样便数次，仍有粪渣，暂缓肠镜检查。

2-15 04：00

2I：9、予口服泻药。

2-15 8：00

2O：患者解水样便数次，仍有粪渣，予清洁灌肠。 2-15 15：00

2O：患者解黄色澄清水样便，予送检。

2-16 11：00

3 O：患者无发生临厕虚脱、晕倒情况。

4 O：患者无发生肛裂或脱肛。

五、讨论：

容春丽护师:及时观察病人是否遵医嘱及时服药及服药后的反应,药物是否有起效，如果未起效应提醒医生及时增加或者更改缓泻药，落实出院病人的健康宣教,告知病人出院后忌食辛辣、香燥食物及醇酒；宜食清凉、滑润、富含纤维素的食物，如茎叶类蔬菜及苦瓜、西瓜、黄瓜等；多饮白开水，1500-2000毫升/日。

李宇琴护师:根据病人的病情做肠道准备,例如长期便秘者应提前行肠道准备，检查前应开始使用通便药物，排除肠道中残留的大便残渣，予饮食指导，提前2天进食易消化饮食，不吃蔬菜、水果, 不吃芝麻糊、火龙果等有颜色易干扰肠道观察的食物,建议只进食粥、粉、面、肉类。

任广琴护师:环境、饮食、生活环境改变可影响患者排便情况，可导致便秘，所以应调整患者的饮食情况，适当予活动指导，促进肠道蠕动，并予心理护理，指导病人采用自我调适情志方法，保持心气平和、气机畅达，预防便秘。

杨珊护师:出院指导方面要指导患者遵医嘱正确使用缓泻剂, 做好病情观察，如出现腹泻及时停止服药，并前往医院就诊。

祝振梅护师:不能养成忍便的习惯,饮食宣教个性化,可根据病人喜好,选用患者喜欢的青菜及水果，凡药三分毒，应尽量减少内服药物,使用外用药时要注意用药方法,指导患者用药,避免损伤肛周及肠道。 冯华瑞护士:可根据患者的病情、保证患者安全的前提下适当增加活动时,如散步、打太极、八段锦等增加肠蠕动。

季冬梅护士:指导养成定时排便的习惯，指导患者每日晚睡前饮1杯蜂蜜水，晨起饮1杯淡盐水（水肿病人忌用），可润肠通便。 王焱助理护士:指导病人顺时钟按摩腹部，促进肠蠕动。

王蒙11年规培:分析导致患者便秘的因素,消除这些因素。

潘小燕11年规培: 患者年老、耳聋、语言不通,沟通很重要,要反复跟患者说明肠道准备的方法和重要性，取得患者的配合。

叶永兰11年规培：让患者养成良好的排便反射,予安静的环境，减少人员的走动、予屏风适当遮挡，保护病人的隐私。

孙春田护士长:要全面评估患者的病情,包括患者既往的各项基础病及些次发病的原因，提前了解患者各项检查,予检查前的告知，并做好检查前的准备，让患者了解、掌握、配合我们的护理工作。肠道准备有一定的风险和并发症，我们要提前预知,灌肠前用选用细小的管道，提前做好饮食指导和用药指导,某些缓泻药不适合于肠道准备,如大黄类药物,难消化、易滞留肠道，一般不用于肠道准备的。另外健康宣教要及时、细化、切实落实，保证健康宣教能跟上病人的治疗及病情的变化或好转。

 

第二篇：20xx.09.10护理查房记录

妊娠合并高血压剖宫产病人的护理

时间：2012.09.10

地点：产三科

参加人员：护理部主任赵雪菊、护士长吕金芝、、张晓丹、郭微微、邵显翠、戚焕芝、黄群及产三科护士王杏子、王盼盼、戴娟娟、朱春兰。

查房内容：妊娠合并高血压剖宫产病人的护理

主持人：产三科护士长，下面请责任护士王杏子报告该患者的病情：

10床患者廖飞飞，女，23岁，汉族、家务，第一胎。于20xx年9月7日入院。查体：T36.8、P80、R20、BP136／92.实验室检查：血常规、白细胞11.0g／L，,尿常规正常。入院初步诊断第一胎孕40＋6合并高血压、羊水偏少。产前Ⅱ级护理，普食，听胎心日6次，吸氧30分钟日两次，自数胎动1小时日3次。平卧位，抬高臀部。该患者于20xx年9月7日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术后术后安返病房。

主持人：对每一位入院病人，我们都应该严格按照护理常规护理病人，下面请王盼盼阐述一下剖宫产定义及指征。

王盼盼：剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。指征：社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎膜早破和胎头位置异常等。此外还有胎死宫内，胎心监护晚减，胎儿宫内窘迫等等

主持人：这位孕妇因为B超显示孩子腹围大决定手术。术前孕妇都很担心伤口愈合、麻醉方式、术后疼痛、母婴安全等问题。存在这部分知识的缺陷。我们一定要耐心讲解，打消其顾虑，使其配合我们充分做好术前准备。让她对我们更有信心。请朱春兰口述术前护理及宣教内容。

朱春兰，1）.告诉病人术前晚进食轻淡进食，晚上0：00后禁食；

2）.让病人晚上早休息，保持充足的体力；

3）.给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。

主持人，请戴娟娟回答一下该病人的术后护理内容：

戴娟娟，1 认真做好交接班工作，产妇没回病房前，我们就应备好麻醉床，做好接待术后产妇的准备工作。回病区后护士应与麻醉巡回护士做好床头交接班，了解患者术中情况。2.术后体位的护理，剖宫产患者大多数采用硬膜外麻醉，术后患者回病房应采取去枕平卧6 h，有呕吐现象时应头偏向一侧，固定好尿袋。3 皮肤观察及护理，手术时间长的患者，在手术过程中就有可能发生臀部、骶尾部等局部受压过久而引起红肿，我们在交接时应认真观察，发现异常现象应立即做好相应处理。另外由于术后镇痛泵的运用，患者感到舒适或怕疼痛而长时间不翻身，也容易导致臀部、骶尾部红肿发生，护士应指导患者早翻身，勤翻身，避免局部长期受压而发生压疮。4 术后生命体征观察的护理，生命体征是评价生命活动的重要指数，也是护士评价术后患者身体状况的基本资料。生命体征中最重要的是血压、脉搏的变化。术后患者若有出血，首先是脉搏加快变细弱，患者呼吸相应变急，之后血压下降，打哈欠，表示为脑缺氧等症状的出现。对剖宫产术后患者我们通常测血压、脉搏，qh，测4次平稳后改q 2 h，每次测量血压时应看产妇臀下垫纸出血多少，若出血多或出血不多但血压下降时，我们则应警惕术后阴道出血或有宫腔内积血，即刻按压宫底排出宫腔内的积血，并及时汇报医生，配合医生积极处理。5 宫底高度及切口观察的护理，对于剖宫产术后产妇宫底高度通常在平脐或脐下一指，产妇术后回来接待时应一定触摸产妇腹部，若发现产妇腹部有个硬包块，轮廓明显，说明子宫收缩佳，一般术后出血的几率很少；若腹部摸不着硬包块，软软的，或腹部轮廓包块不明显者，说明子宫收缩不佳。我们在护理时应高度重视，立即按摩子宫同时遵医嘱用缩宫素静滴以保证子宫的收缩。直到能触摸到明显的子宫轮廓为止，做到防患于未然，防止剖宫产术后大出血的发生。切口敷料应密切观察是否干燥，若发现敷料有血液，应揭开敷料看是否伤口有渗血。无异常情况时再加压沙袋，否则应报告医生进行处理。6.各种导管的观察与护理，对于剖宫产术

后我们尽量采用上肢静脉输液，由于所补液体中的葡萄糖和某些药物可刺激静脉壁诱发血栓形成，下肢静脉一旦损伤、发炎更容易促使下肢静脉血栓形成，故术后补液应采用上肢。剖宫产术后回来后，我们应妥善处理好各种导管，首先是输液管，观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿、渗出。输液卡药物名称、剂量、滴速是否相符；导尿管是否通畅，尿色量是否正常；麻醉失败再次麻醉穿刺处是否有渗血、渗液，导管是否脱落。使麻醉药液在短时间内快速地泵入体内，减轻疼痛。一般术后24 h后可拔除导尿管、镇痛泵，协助患者下床活动。当产妇第一次下床时应先嘱其先在床旁坐十几分钟，再扶其下床站立、活动，体位应由卧→坐→站慢慢地改变，防止体位性低血压的发生，导致产妇跌倒而造成不必要的伤痛。

主持人：术后活动我们一定要告诉病人术后活动的注意事项，严防低血压晕阙或虚脱发生。一旦发生虚脱或低血压晕阙我们应把病人扶到床上，平卧保暖，监测观察生命体征。饮温红糖水。发现异常及时通知大夫。还要做好术后产妇心理护理。术后应了解产妇心理，针对患者恐惧手术，胎儿性别渴望等心理因素予以护理。宣教同病室病友（或孕产妇）保持病室安静，护理人员步伐轻缓，说话轻，操作轻，当第一面见到术后回来的产妇时应面带微笑，并轻声细语地与其交谈，“恭喜你，手术顺利，喜得健康、漂亮的宝宝！”对于由胎儿性别失望而引起情绪波动较大者，应向其宣教不良心理因素可导致产后大出血的相关知识，讲解在当今科学如此发达的社会生男生女都一样，重在优生优育的道理，使其保持轻松、愉快的心情，防止产后大出血的发生。

主持人：请朱春兰回答对产妇及家属的术后健康教育内容。

朱春兰，（1）产妇去枕平卧6 h。（2）腹部砂袋加压6 h。（3）阴道流血量多（比月经量多时）应随时告知。（4）婴儿注意保暖、侧卧，防止呕吐出的羊水阻塞呼吸道。（5）6 h后可进温开水。禁食奶类、豆浆等产气的食物。（6）产后产妇汗腺分泌旺盛，衣服潮湿时应随时更换。剖宫产术后产妇有应答时，我们就用热毛巾清洁乳头，助其母婴皮肤接触，早吮吸30 min，使母亲产生兴奋感，促进母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血的发生。还要指导术后产妇早活动的护理。术后6 h就可在床上多做翻身活动，促进血液循环，防止血栓形成；增强机体免疫力，防止尿路感染；促进肠蠕动，防止肠粘连。保持阴部清洁及腹部切口清洁干燥的护理。每天给产妇会阴部冲洗1次，指导家属每天给产妇用温开水擦洗外阴1～2次，注意不要让脏水进入阴道，如艾水（艾叶炖成的水）。术后2周内避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦洗，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴，如果伤口发生红肿、热痛，不可自己随意挤压敷贴，及时就医。

主持人，请王杏子回答一下该产妇的饮食指导。

王杏子，随着剖宫产技术的进步，手术时间及腹腔脏器暴露时间越来越短，加之剖宫产手术很少直接刺激肠管，这样为术后早进食提供保障。现在有研究报道，剖宫产手术后3 h可进食粥，使剖宫产术前最后一次进食与手术后第一次进食时间接近正常人两餐之间的间隔时间，这样有利于产妇营养的摄入和体力的恢复。临床上也可以根据产妇的具体情况而采取相应护理。我们在临床上通常6 h可进食温开水，瘦肉炖萝卜的汤汁，在排气前可食用粥、鲫鱼汤、鸡汤等流质，排气后可食用面条、混沌等半流食。导尿管拔除后，产妇可下床活动时食普通饮食。出院后要增加营养，排除陈旧观念，合理安排膳食。进行适当的体育锻炼，尽快恢复体力，防止营养过剩，产妇可在每天早晨起床前做保健操，同时经常开窗通风，呼吸新鲜空气。不能用肥皂水和酒精擦洗乳头，以防乳头皲裂。每次哺乳时两个乳房同时哺用，否则将来一个乳房大，一个乳房小。如果发生乳头皲裂，每次哺乳结束后应挤点乳汁在乳头上轻轻按摩一下。对手术刀口局部的护理：出院后一期愈合的伤口，可在瘢痕处用示指指面轻轻按摩，促使局部血液循环，减少瘢痕牵拉的不适感；刀口处发痒时，禁用手抓。要坚持母乳喂养，以促进恶露尽快排出，有利于子宫复旧，使产妇加快康复。剖宫产后形成子宫瘢痕，产妇应注意避孕，术后再次怀孕易引起子宫破裂，再孕时间一般为术后2～3年。

主持人：总之，剖宫产术后护理不能完全按传统的常规护理去执行，应因人而异地采取相应措施，早进食、早翻身、早拔管、早下床活动，这样更有利于产妇的身体恢复及泌乳。还要

进行母乳喂养指导：协助喂哺，并介绍早接触，早吸吮得好处，助其母婴皮肤接触，早吮吸30 min，使母亲产生兴奋感，促进母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血的发生。平产的婴儿生后30分钟内与母亲皮肤接触，同时进行早吸吮30分钟、剖宫产的婴儿在手术室行脸对脸接触，回病房后进行与母亲皮肤接触并早吸吮30分钟，早开奶。

护理部主任，我们院的护理查房工作是第一次开展，总体看这次护理查房很成功。材料准备的很全面，很具体。护士长在查房前做了大量的工作，各位回答的也相当出色，既提高了理论知识，又使许多日常护理问题得到延伸。我相信你们在临床工作中也能像你们说的那样护理细致、到位。希望产三科护士继续发扬。今天的护理查房，各科护士长都能按时参加，对护理部的工作是一种支持和服从。充分体现护士长这支队伍的素质。还请各科室护士长向产三科护士长学习，到你们科室查房时认真组织，精心安排。同时还要加强病房管理，保持病房卫生，使床单位做到三条线、四固定。总之，我们要做到时刻以病人为中心，用高超的技术，优质的服务得到病人的信任，为医院争得信誉。

主持人：谢谢主任对我们的信任，我们一定说到做到。好，今天的查房就到这里！