附件
20xx年1至4月质量行为诚信评价
项目经理未到岗人员一览表
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20xx年x月份护理质量检查评价
本月护理部对各科室的身份确认制度、交接登记制度、危急值报告制度、手卫生管理制度等核心制度;操作规程,常用药品、特殊药品使用管理制度和程序落实情况;护理文书书写、医院感染控制、高危患者风险评估、责任制整体护理工作落实情况、重点环节应急管理、常用及抢救仪器设备药品物品的使用及管理、病区管理、护士礼仪规范、护理安全等方面进行了质量检查,结果如下:
一、常用及抢救仪器设备、药品、物品使用及管理等方面工作完成较好。
二、护士仪容仪表
本月各科室护士仪容仪表基本符合要求。其中,骨科、五官科有两名护士穿彩色花裤。
三、病区管理
1、病室物品多、乱,摆放不整齐:儿科、内二科、外科、急诊科、妇产科、内一科
2、晨起护士有未扫床现象:内二科、外科
3、床单元不整洁,未及时更换:内二科、急诊科、内一科
4、晨起护士未做到一床一巾:骨科、五官科
5、床单元不规范,不统一:儿科、妇产科
6、患者未穿病员服:透析室
四、消毒隔离
本月各科室护士对生物监测标本采集方法掌握不全面。
1、湿化瓶、吸引瓶内有污垢,清洁不彻底:手术室、妇产科、外科、内二科
2、消毒指示卡使用不规范:手术室
3、用后的输液器、注射器未及时毁形处理:儿科、内一科、妇产科、注射室、急诊科、ICU
4、锐器盒不清洁:骨科、五官科、外科、急诊科
5、止血带用后未及时清洁、消毒:骨科、五官科、外科、ICU、内二科
6、体温计消毒不规范:骨科、五官科、外科
7、治疗盘内的治疗巾更换不及时:透析室
8、医用垃圾与生活垃圾混放:注射室
9、开启药液后未封瓶处理:内二科
10、消毒液与药液摆放在一起:ICU
11、供应室:上光时,在器械轴节和牙齿处,停留时间不够,护士在包装辅料包时,没戴口罩,盛放无菌物品的柜内有非无菌物品和没有名称的无菌包。个别护士标本采集方法不准确。
五、护理文件书写
各科室普遍存在的问题:护理培训计划大部分已制定,但不够全面(ICU、手术室、骨科、五官科、注射室未详细拟定计划);护理质控检查记录,书写不规范,过于简单,不全面,每月总结分析不彻底(注射室无护理质控记录)。
1、儿科:①抽查5份运行病历:黄鑫平、李嘉庆,评估单填写不完整;②王皓轩(体温单)、李术青之子(评估单)填写的不完整;③王诗寺,呋辛试敏阴阳性书写模糊,高热无降温标识;④亲视服药记录不全;⑤交班报告本,病情记
录不全。⑥有一人签双人字的现象。
2、内一科:①吕建有(14011445)、毕文玉(14011247)脉搏记录值与体温单不一致;②金国兰,体温单重画,未写出院。
3、内二科:①抽查5分运行病历:鲍振全,一级记录未记录;②班嫦娥(114010298)转入妇产科患者,无转科记录单;③田志霞(14020xx4),防范记录单、评估单填写不完整;④李庆云(14020xx8)2月x日14时,体温单与记录单不符,无脉搏。
4、妇产科:①抽查5份运行病历:杨静(14031086),一级记录单、入院介绍填写不完整,医嘱未签字;②蒋萌萌,产房与病房交接单未记录;③亲视服药记录不全,同时记录至医嘱停止或出院。
5、手术室:①藏成香、倪萍、史铁成,手术护理记录单、手术室与病房交接单填写不全面;②刘殿臣,手术清点记录缺血象,医嘱未双人签字;③紫外线灯管擦拭记录缺签字;④手术护理记录单眉栏填写不规范。
6、外科:①抽查5份运行病历:张鹤体温单高热无降温变化标识;刘淑珍体温单,呼吸值写错行,评估表填写不全,无体温值;刘清林(030525)体温单大便漏项,留置导尿未记录量,手术室与病房交接单填写不全面;②亲视服药记录本填写不全;③李长林输血记录单、交叉配血单的日期与医嘱不符;④郭春花、石玉璞,防范记录单、措施填写不全面;⑤陈跃建2月x日10时、14时,生命体征与体温单不符,无防范记录单与危险因素;⑥13床陈志兰,巡视单眉栏填写不全,用法未填写,护士签名不清晰;⑦健康干预记录内容,书写不规范;⑧张凤娟、黄亚祥,医生该有一个拒绝治疗的家属同意书,记录单才可记录拒测,同时医嘱一级记录停止(因为患者已拒绝治疗及护理),记录单才合格。
7、急诊:①抽查5份运行病历,时桂珍(30940)评估单漏项;②王玉普患者,评估单、防范记录单、跌倒单记录不完整,有漏项的现象,一般记录单不用放入病历内;③2月至3月亲视服药无记录。
8、骨科、五官科:①抽查5份骨科运行病历,鲁文生,入院病人护理评估表、高危因素评估与安全防范记录不符,防范记录单、跌倒坠床评估单未按时记录;②郭万利,防范记录单、转科记录单填写不完整;③有一人签双人名字的现象;④史铁成,手术室与病房交接单填写不完整;⑤亲视服药记录不全。⑥巡视单眉栏填写不完整。
9、ICU:①张颖萍,重症记录单未标注输液余量;②张明武,病情观察栏无病情记录;③耿石厚,体温单眉栏单数前加“0”,重症记录单26日尾页未总结出入量;④黄建波,2月x日6时,记录单与体温单不符,48页、49页鼻饲量无值,昏迷患者防范措施不用4③、5④;⑤病人风险评估与防范措施记录中,危险因素和防范措施记录内容不正确,3月x日至28日未进行效果评价;⑥交班报告内容较前全面,但不精准,缺少时间性。
10、透析室:个别日常护理记录不规范。
六、责任制整体护理工作落实情况
各科室患者及家属反应,夜班护士未按护理级别巡视病房、监测生命体征。
1、内二科:20床邢凤玲,病人口唇干裂,护士无护理措施。
2、儿科:患者自测体温,发热患者,用药后未再复测体温。
3、骨科、五官科:鲁文生留置导尿患者,夜班护士未做尿道口护理。
4、急诊科:温金暖、郭金海患者家属自己调节氧流量及开关。
5、ICU:饮食护理不到位,未达到少食多餐。血压监测只观察电子监护仪,未进行人工测量。
七、护理安全管理
本月各科室仍普遍存在的问题是:护理标识使用的不规范、不全面。
1、儿科:患者家属对用药知情告知不详。
2、妇产科:31床无巡视单,患者不了解用药情况。付春艳3月x日、王岩3月x日、吕长英3月x日,用药后,巡视单家属未签字。
3、骨科、五官科:501-2吴秋爽,不知主治医生名字、用药及饮食等情况。506-12雷桂荣对用药不知情。
4、急诊科:留观室王风岐、梁桂英对饮食方面不知情,用药情况掌握不全面。王亚芹不知道主治医生。温金暖3月x日、22日用药后,巡视单家属未签字,没栏填写不完整。
5、内二科:43床苗福昌、59床鲍振全、21床周淑芬,用药情况掌握不全面。307房15、17-18床病人及家属知道主治医生,简单的饮食注意事项和所用药物作用及患肢功能锻炼的方法,但药名说的不正确。
6、外科:21床韩玉芳、20床亚凤艳、15床李桂荣,用药情况掌握不全面,巡视单未签字。42床胃肠减压患者,无禁食护理标识。55床刘清林,流食患者,但护理标识仍是禁食水。607-17床程英,痔疮术后第二天,护士没告知患者饮食注意事项。607-18床韩吉英,输尿管结石,碎石后护士未告知患者多饮水,患者对用药情况不知情,3月x日,用药后家属未签字。608-20床亚国艳,3月23、24日用药后巡视单未签字。
7、内一科:13床王泉礼,不知所用药物名称、作用、饮食方面的相关指导。23床李振秋、22床王艳,护士不忙时告诉所用药名及作用,忙时就不告知。护士对一级护理病人韩金荣阴阳性检查结果掌握不全面。
8、ICU:护士未能掌握患者阴阳性检查结果。
9、注射室:患者输液瓶上没有输液贴,个别患者姓名、药名都没有。
八、药品、物品管理
各科室急救仪器、设备、物品均处于完好备用状态。
1、儿科:急救药品、物品交接不及时。
2、妇产科:备用药品ATP,外包装盒20xx年x月过期。
3、骨科、五官科:急救药品肾上腺素、氯丙嗪各缺2支,尼可刹米过期1支。急救车内有2支氯丙嗪20xx年x月过期。
4、外科:急救药品利血平20xx年x月过期,肾上腺素与包装盒期限不符,只备用5支,利多卡因2支,安定3支。高危药品内有止血芳酸和25%的葡萄糖。换药包3月x日过期。
5、内一科:备用药西地兰盒里有4支安定。
6、急诊科、内二科:常规备用体温计数量不足。
九、身份识别制度
各科室对的身份识别制度基本掌握。但部分科室,如透析室、妇产科、内一
科、儿科、内二科,在实际工作中,未执行两种以上的身份确认制。
十、手卫生管理制度执行情况
本月各科室存在问题是:护士进行各项操作前后均未进行手消毒。
十一、医嘱查对制度
各科室医嘱查对制度,能按制度规范执行,科室护士在治疗时都能认真执行查对制度并做好相应记录。
十二、危急值报告制度
大多科室危急值记录及时、准确。其中:内一科、内二科记录书写不规范;儿科医生有未签字的现象。
十三、原因分析:
1、近期患者数量较多,工作量较大,导致有些工作做的不到位。
2、个别护士责任心不强,工作落实不到位,尤其夜班护士未尽职尽责的完成各项护理工作。
3、各科护士长督促、检查、执行力度不够,进而使一些质量检查流与形式。
4、部分护士服务意识差、沟通能力差,导致护患沟通不到位,患者健康知识知晓率低。
5、个别护士基础及专科知识掌握不扎实,不重视专业知识的更新,知识面狭窄,法制观念淡漠,应急能力与护理文件书写能力较差。
十四、整改措施:
1、护士长要深入病房,了解患者在治疗期间对护理情况的建议和意见,进一步提高患者满意度。
2、加强全体护理人员职业道德、职业责任、执业素养、职业修养教育,从而树立爱岗敬业精神,增进事业心和工作责任感。
3、加强护士礼仪规范的管理,上班期间衣帽整齐,佩戴头花、软底鞋要符合要求。
4、从护理人员素质抓起,护士长要充分利用早会、护理业务学习、护理技术操作培训、护理查房等形式对护理人员进行护理质量教育,促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作,主动为患者提供优质服务、从而保证护理质量。
5、强化护理人员培训,提高护理人员技术水平和服务水平。
6、各科护士长要深入病房,了解患者在治疗期间对护理情况的建议和意见,进一步提高患者满意度。
7、增强护理人员抗风险能力,确保护理安全。强化护理人员遵章守规,组织相关法律知识、护理核心制度学习,及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示,规范使用各种标识。
突泉县人民医院护理部 二〇20xx年x月x日
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