医院科室系数评价实施办法
医院科室系数评价实施办法
薪酬分配是医院人力资源管理中的热点和难点问题。景惠在长期的人力资源管理咨询中，经常会做员工关注热点问题的调查，在几十家医院的调查中，员工最关注的前三个问题是：薪酬待遇、职称晋升和个人发展空间。因此，建立一套科学、适用、让员工感觉到公平并能认可的绩效和薪酬分配体系，对于调动员工的工作积极性具有非常重要的作用。
长期以来，医院通过全成本核算来确定各科室的收支节余，然后再按各科室收支节余的一定比例提取绩效工资（奖金）。但国家制定医疗服务收费价格时并未遵循市场价值的原理，有许多项目含有的“人为因素”比较多，单纯依靠业务收入和收支节余并不能准确反映医务人员的价值贡献。同时，医疗工作是协作性非常强的工作，一个治疗项目的完成需要医院各部门、各科室、各专业、各岗位人员的高度协调与配合，在分配中必须综合考虑工作量、业务量、成本支出、技术含量以及风险责任等因素。因此，景惠在薪酬分配中引入了科室系数的概念，并建立系数的评价方法，通过系数来确定科室在整个医院经营管理当中的价值贡献。
一．医院科室系数评价的定义和应用
科室系数评价是指在对医院组织结构进行全面分析、整理并重新设计的基础上，清晰界定各科室的分工与协作、职责与权限后，采用统一的评价标准，通过对科室的工作风险、工作负荷、业务驱动、经济贡献、工作标准、战略价值等科室特征进行评价，以认定科室在医院整体组织结构中的相对价值，据此确定科室系数，并结合岗位系数综合应用，平衡医院内部公平性，为建立公平合理的工资和奖励制度提供科学的依据。
科室系数评出后，可广泛应用在医院的专业技术职务聘任、职务补贴以及员工薪酬分配等多个方面。
1．在专业技术聘任中的应用
医院在实施专业技术职务聘任中，往往会按照定岗定编方案所设置的人员职数进行配置，但各科室的风险、工作负荷以及所产生的社会效益、经济效益是完全不同的，如果人员总量和高、中、初级职位配置全部按规定的比例，一些工作量大，技术难度高，社会影响力强的科室就会感觉到不公平，此时，引入系数就可以比较好的解决这个问题。如系数排名前三位的科室，员工总数在定编的基础上，可增强10%，高级职称职数可提高10%等。
2．在科室主任职务补贴方面的应用
有些医院在发放科室主任职务补贴的时候，不论科室规模大小、业务量多少，经济效益如何，统统是一个标准，这对于医院的一些重点学科，或工作负荷比较重的科室主任来说就有失公平。有了系数之后，就可以比较好的解决这个问题，比如系数是1.00至1.30的为D档，1.30（不含1.30）至1.60为C档，1.60（不含1.60）至1.80为B档，1.80（不含1.80）以上的为A档，其职务补贴可以依次是300元、500元、700元和900元。
3．在绩效工资分配中的应用
各医院的绩效工资分配都是与工作量、收支节余等业绩指标相挂钩的，有的医院甚至是按节余的一定比例提取绩效工资的，有的是按工作量奖励的，但不同科室所奖励的单位数额是一样的，这样就没有体现该科室的风险性和在医院整个业务中的价值和地位。有了科室系数以后，可以平衡这种差异。比如，在未评价科室系数前，肝胆外科和网络中心的人均绩效工资都1000元，有了科室系数后，就可以用以下方法计算：
A科室的绩效工资=全院应发放绩效工资总额/（A科室人均绩效工资×本科室系数+ B科室人均绩效工资×本科室系数+ C科室人均绩效工资×本科室系数+……）×（A科室人均绩效工资×本科室系数）,这样算出来的绩效工资,就产生了差异,拉开了差距。
二、医院科室系数评价所遵循的原则
科室系数评价是一项技术性强、涉及面广、工作量大的工作，为保证科室系数评价工作的顺利开展，提高评价的科学性、合理性和可靠性，并获得大多数职工的认同，医院在实施科室系数评价的过程中将遵循以下几个原则：
（一）现实性原则
科室系数评价必须从医院实际出发，并且是针对现有情况的。科室系数反映的是在医院发展现阶段，各科室处在医院现有组织结构中的相对价值。它是由特定的时间和空间限制的。例如某科室现在正在准备申报省级重点科室，但还没有申报成功，那么就应该以现在实际情况，即非省级重点科室作为评价的事实依据，等申报成功后再根据需要进行系数的调整或再评价。
（二）过程参与原则
科室系数评价工作涉及到医院内部所有科室，让具有广泛代表性的职工参与到科室系数评价工作中来，并根据有利于增强科室系数评价结果的合理性。
（三）标准化原则
为了保证评价工作的规范化和评价结果的可比性，衡量科室贡献和价值的标准、评价技术方法、程序等应形成统一规定，实施评价成员在规定范围内，依据共同的准则与方法进行，确保评价质量，提高评价的科学性与工作效率。
（三）独立性原则
参加对科室进行评价的成员必须独立地对各个科室进行评价。
（五）结果公开的原则
科室系数评价结果将向全院职工公开，透明化的科室系数评价标准和评价程序、评价结果有利于职工对医院的科室贡献的取向达成理解和认同。
三．科室系数评价实施的前期准备工作
（一） 梳理组织结构，明确科室职责，制作评分表。
通过部门职责梳理和工作分析，做好医院组织机构设计和调整，特别是对行政后勤部门的职责范围要清楚界定，对科室内设的二级室、组等要划分清晰，体现职责的专门化和部门化分工。
评分表中罗列的的所有需要参与评价的科室名称要规范并且没有遗漏，评分表拟定后需交由医院领导或人力资源部相关负责人审定，确定无误后方可用于打印使用。
科室系数评分表的编制示例如下：
（二）各科室负责人准备科室介绍资料
各科室负责人做好本科室职责范围、上年度主要工作业绩（工作量、工作增长情况、创新点）、科室发展规划等的的介绍资料准备工作（可根据科室系数评价因素对科室情况进行全面具体的描述）。
（三）收集科室系数评价参考数据
根据科室系数评价模型中涉及的各指标内容，主要收集医院各业务科室上一年度相关的工作负荷和业绩贡献等数据，用于作为进行实际操作评分时的重要参考值。所有收集整理的数据要求来源清楚，并能对其准确性负责，一般需要由数据的原始提供部门进行核定确认。收集的指标一般包括科室的人员情况（医护配置、门诊医生配置等）、工作量（门诊量、实际占用总床日数等）、工作效率（平均住院日、每医生管床日数等）、财务指标（百元人工成本医疗收入、百元医疗变动成本医疗收入等）。
（四）成立科室系数评价小组（如与岗位系数评价一起进行，可由同一套人员组成）
医院在进行科室系数评价时一般采用两级评价组织形式，即分别设置评价专家组和评价委员会。
评价专家组负责科室系数评价体系的建立，根据医院的实际状况、科室分工、科室发展规划等因素确定科室系数评价标准体系和权重、制定评价量表、评价方法等；参与科室系数评价实施过程，并对评价委员会的评价结果进行审查与调整。
评价委员会依据评价专家组制定的规范与程序，对全院各科室相对价值进行评价打分，计算相互各岗位之间的相对价值，使科室之间具有可比性。
科室系数评价小组成员选定后，要由医院领导高层讨论通过。并最好以文件形式公布于众，使得在评价过程中，随时接受员工的监督。成立科室系数评价小组应多人参与，一般以15~20人为宜，小组应包括医院领导高层、中层、工会部门和员工代表等。
评价小组成员要熟悉景惠医院科室系数评价模型的内容基础及操作原理，非常了解所有被可好似，能够对自己的评价结果负责，并且清晰地向其他员工解释评价结果和评价过程，是员工充分理解科室系数评价工作。
总的来说，成立科室系数评价小组要遵循的原则包括：熟悉待评价科室；多人参与；外部专家参与、过程控制、结果检验。
（五）培训科室系数评价小组
对评价小组成员进行集中培训，确保评价小组成员完全掌握评价细节和被评价科室的全部知识，增强评分者间信度，使评价结果更公正、客观。
培训主要包括理论知识方面的培训和评价原则方面的培训，作为评价者最主要的是要熟悉和掌握评价的流程和基本方法，以及景惠科室系数评价模型的内容，每一个科室的职责范围、主要业绩、职责风险、贡献价值等内容，同时还要把握评价的两个基本原则，即公平公正原则和以事实为依据原则。避免任何环节的不理解和误解，统一所有评分者的标准，否则不真实的评价数据容易导致整体评价工作的失败。
（六）做好评价场地的布置工作
进行科室系数评价最好把评价小组成员集中在一个相对封闭且无干扰的环境中，一般可选择宾馆会议室或度假村，大约两天的时间。并且评价现场要准备要纸、笔、投影仪等相关物资。
四、景惠医院科室系数评价模型
景惠总结大量的医院咨询经验，提炼出了影响医院科室系数的6个关键因素：科室风险、工作负荷、业务驱动、经济贡献、工作标准、战略价值，并对每个因素进行了释义和分级。评委成员根据科室具体情况针对各个因素分为不同的等级进行评分，总分为100分。具体的《景惠医院科室系数评价因素释义表》附后。
五、科室系数评价实施步骤
（一）各科室负责人介绍科室情况
在实施评价前，要确保评价小组成员人手一份科室系数评价因素释义表以及评价填写用的评分表，全部的被评价科室的基本情况资料要整理完备。在比较安静的会议室中，所有评价委员集中时间、集中地点一起完成打分工作（建议使用投影设备，便于讨论）。整个评价过程最好在一两天内完成，保证评价过程免受干扰并且保密。
根据评分的顺序安排各科室负责人依次向评委介绍本科室职责范围、上年度业绩、核心竞争力等情况，并针对评委提出的问题和部清楚的地方予以解说。在确保所有评委对所评科室都比较充分了解后，方可进行具体评分。同时，让评价委员深刻理解科室系数评价模型各要素的含义，明确正式评价中的注意事项，以提高评价的效度和信度。
（二）评价全院科室系数
实施科室系数评价，每个评价委员，根据科室职责范围说明书、现场科室负责人的介绍及其通过日常工作对科室的了解和认识，对照科室系数评价因素释义表，逐一对各科室进行关键因素的评分。
（三）汇总录入数据
由人力资源部和顾问将所有评分委员的打分进行汇总统计，通过求平均值得出各科室的最终评价分数。为避免某些主观因素对科室评价的影响，在数据录入、统计、分析过程中，对无效数据进行筛选（如没有对所有因素都加以评分的；明显相互抄袭若干份评分表分数完全一样的，只保留一份）；为防止认为人为因素的影响，可剔除各科室的最低分和最高分各两个。
（四）检验评价信度和效度
选取若干典型科室（一般外科、内科、医技、行政、后勤等科室各两个），进行评价结果的信度和效度检验和分析，如果检验系数不在置信范围内，并且经分析表明是由于评价成员不熟悉科室情况造成的的，那么就要重新评价。统计结果出来后最后还需要由医院领导和专家共同进行纠偏和修正。具体检验方法如下：
1 肯德尔和谐系数（W）
可以通过计算被评价科室得分的肯德尔和谐系数来检验评分者间信度，以确认其对科室系数评价方案的理解程度。
让K个评委评价N个科室，或1个评委先后K次评价N个科室。对评价后的分数进行排序，分数最高的科室定等级序号为1 ，分数最低的科室定等级序列号为N，若并列等级时，则平分共同应该占据的等级，如，两个科室的分数并列第一名，它们应该占据1，2名，所以它们的等级应是1.5,又如一个第一名，两个并列第二名，三个并列第三名，则它们对应的等级应该是1、2.5、2.5、5、5、5,这里2.5是2和3的平均，5是4、5、6的平均。具体计算公式如下:
无相同等级时
其中Ri为第i个科室的K个等级之和，K为评委数，N为被评事物数。
有重复等级时
n为每个评价者下有相同等级时，该等级重复的次数，如果有多个重复等级则有多个n。
W的范围是0≤W≤1，系数W越大，说明该测评的评分者间信度越高，测评结果越稳定可靠；系数W越小，说明该测评的评分者间信度越小，测评结果越不可靠；通常系数需要达到0.9以上，才认为是比较稳定可信的。
举例：
某医院评价小组5（A—E）人，分别根据景惠医院科室系数评价因素释义表给选定的7个典型科室进行评分后进行等级排列情况如下：
解:
2 差异系数
计算各岗位所有得分的差异系数，以确保最终分值的有效性和可信性。对差异系数的计算过程具体如下：
利用评价实际值与平均值进行比较分析。先根据平均值求各数据的差异系数：差异系数=（实际数据 - 平均值）/平均值，如差异数据出现负数，就说明评价结果低于平均值，如差异数据出现正数，就说明评价结果高于平均值。一般评价系数比较集中时，也就是评价的结果效度较高时，需要60%的评价结果的差异系数在±25%的范围内，及当差异有效范围为【平均值×（1-25%），平均值×（1+25%）】时，岗位的差异有效性比例（分数在有效范围内的评分个数÷参与评分的评委数）≥60%。
示例：如某医院评价小组5（A—E）人，对办公室和人力资源部两个科室的评分情况如下：
办公室主任岗位差异有效范围为【54×（1-25%），54×（1+25%）】=【40.5，67.5】，在此有效范围内的有效分值只有1个，则此岗位的差异有效性比例=1÷5=20%。
人力资源部主任岗位差异有效范围为【54×（1-25%），54×（1+25%）】=【40.5，67.5】，在此有效范围内的有效分值只有5个，则此岗位的差异有效性比例=5÷5=100%。
因此，虽然平均值一样是54分，但明显的评价办公室的分数分散，符合差异有效范围的分数比例小于65%，不符合差异检验要求，评分效果差，需要按统一标准重新评分。而人力资源部的分数集中，评委对该科室的认识趋于一致，差异有效性比例达到100%。一般医院参与系数评价的科室的个数在25，而如果有超过60%的岗位能达到差异有效性比例65%的，那整个评价的差异性控制是比较有效的，评价结果也能较集中反映了评委意志。
当各评委所评分数出现符合差异有效范围较低的情况，应该考虑加强对评价小组的培训，集中小组成员对该岗位进行探讨，每个成员说出各因素得分想法，分析差异原因，直到大家的认识趋于一致。确保每一个人对评价方案达成共识，对评价程序充分理解，并对所有需要评价的科室的职责范围和业绩贡献完全认知。
（五）计算得出科室系数
科室系数一般为1至2之间，具体计算公式为：
1 确定最高与最低系数值；
2 最高系数与最低系数之间为1倍。
3 设难度最低系数为a，难度最高系数为b，最低与最高难度的系数倍数为n，最低难度评价分为x，最高难度评价分为y，则某科室系数k=a+ [(某科室难度评价分-x)/（y-x）]*（b-a）
举例：
a=1 b=2 n=1
x=50 y=90
则：
某科室系数k=1+(某科室评价分-50)/(90-50))*(2-1)
评价已知科室难度有效平均分为60，则该科室系数为1.25。
全院科室系数计算出来后需整理成表格，一般需要按类别分别进行排序、全院科室进行排序，具体示例见附录2。
（六）科室系数结果公示
对全院科室系数进行公示，时间为三天，广泛听取员工意见，由人力资源部登记汇总报医院领导，医院领导班子听取意见后，提交职代会表决通过。
综上所述，我们可以了解到科室系数是用一个直观的数字对该科室技术、设备、人才、工作量、业务收入以及战略价值等各种因素进行综合反映，它是通过专家的打分评价出来的，是专家们对所评价科室价值的一种普遍认可。因此，在评价时一定要选择责任心强，对各科室工作熟悉，具有一定管理知识和技能的专家担任打分者。在中等以上规模的医院，应该对专家进行集中培训，了解实施科室系数评价的意义与价值，这样打出来的系数才有可能是合理和公正的。
景惠医院科室系数评价因素释义表
第二篇：医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)
科室质量与安全管理小组管理办法
（附小组活动模板）
为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：
（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；
（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；
（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责
（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室 1
医疗和护理质量进行实时监控。
（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
（四）根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。
四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症 2
患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天患者管理等内容。
2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。
3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。
4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。
（三）活动记录及上报要求
科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。
科室质量与安全管理小组活动要求
一、活动时间：每月25日至下月6日之间。
二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。
三、活动内容
1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。
每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。
2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者 3
的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。
3、定期开展的内容：
（1）各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。
（2 ）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准
第四章相关要求进行。）
四、活动记录模板：提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。（见附件）
五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。
六、附件
1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容
2、科室质量与安全管理小组活动记录模板
3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）
2012 年4 月19 日
附件1：科室质量与安全管理小组活动的主要内容
1、运行病历专项质量检查情况
2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据
4
3、科室不良事件的统计与分析
4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析
5、核心医疗制度专项检查情况
6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析
7、季度或半年非计划二次手术统计及分析
8、术前平均住院日统计和分析
9、三级医师授权执行情况的调整与分析
10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）
11、院感相关指标的监测和分析
12、年度工作总结和下一年度工作计划
13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改
注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。
附件2 质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）
时间：
地点：ICU医师办公室
参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx
检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。
检查依据及方式：
根据《山东省病历书写规范》（20xx年版）进行检查。
病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），
抽取病历：记录内容包括：
第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师 第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师
第3份病历………………………
第4份病历…………………
5
检查结果：
一.优点：
1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。
2.主要诊断正确率达100%。
3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。
4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。
5. 能体现三级医师查房制度。
6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录
7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。
8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。
9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。
10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。
11.病情评估、手术安全核查表齐全
………………
二．存在问题：
1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）
2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）
3. 多处化验检查未写明原因（×××医师）
4.血气分析无复核者签名（×××医师）
5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。
6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）
7.病例讨论时护理发言少。
三．原因分析：
1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。
2.上级医师未及时审查病历以发现问题。
3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护 6
理人员沟通好入院时间。
4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。
5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。
四．改进措施：
1.重打印病历时及时通知有关医师签字。
2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。
3. 加强医护沟通。
4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。
5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。
效果评价：
1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。
2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：20xx年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………
附件3：科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）
第一部分：XX科质量与安全管理小组成员组成
1、医疗人员组成
2、护理人员组成
3、科室成员分组：至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。
第二部分：XX科医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：XX科质量与安全管理小组工作计划
第四部分：XX科质量与安全管理小组活动记录
xx 科质量与安全管理小组成员组成
7
组长：
成员：
质控员:
科室成员分组：
病案质量管理组：xxx xxx xxx
医院感染管理组：xxx xxx
质控检查评分标准
1、实行科主任负责制
(1)、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分
(2)、科室资料齐全（质量与安全管理办法、20xx年培训计划及实施）
2、质量与安全小组组成、质控员姓名 、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分
3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）
4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。
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