16-医院感染管理记录本

XX科医院感染管理记录本

目录

XX科医院感染管理成员组成………………………………1

XX科医院感染管理小组职责………………………………2

XX科医院感染管理小组制度………………………………3

医院感染管理相关法律法规及上级文件…………………4

医院感染监测流程图………………………………………6

艾滋病职业暴露处理流程…………………………………7

乙型肝炎职业暴露处理流程………………………………8

手卫生标准操作规程（SOP）……………………………9

XX科感染控制质量表 ………………………………………13

XX科医院感染管理小组成员组成

组长：

成员：

联络员：

科室医院感染管理小组职责

　　由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：

　　１．制定本科室医院感染管理规章制度。

　　２．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。

　　３．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。

　　４．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。

　　５．监督检查本科室抗生素使用情况。

　　６．组织和参加有关医院感染的培训学习。

　　７．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

　　８．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

XX科室医院感染监控小组制度

　　１．根据本科室医院感染管理规章制度，切实发挥临床监控作用。

　　２．每月检查本科室有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。对检查及改进情况进行登记。

３．检查督促主管医生在发现医院感染散发病例后及时登记报告；发现疑似医院感染暴发事件立即向医院感染管理科报告。

４．检查督促主管医生对入院后48小时内的病人进行临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染。

　　５．每月定期监督检查本科室抗生素使用情况。

　　６．每季度组织科室人员进行医院感染知识培训学习。

　　７．检查督导临床医务人员认真执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

８．配合医院感染管理科进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

9、当医务人员发生针刺伤时，立即向医院感染管理科报告，同时指导暴露者填写《职业暴露报告表》。

10、随时检查督促医务人员正确分类、处置医疗垃圾。

11、定期检查督促医务人员认真登记《医院感染病例登记本》、《消毒灭菌登记本》、《紫外线使用登记本》、《医疗垃圾交接本》等院感有关记录。

医院感染管理相关法律法规及上级文件

待感染科补齐材料

1、法律：20##年《中华人民共和国传染病防治法》

2、法规： 20##年《医疗废物管理条例》

20##年《艾滋病防治条例》

3、规章：20##年《消毒管理办法》

20##年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

20##年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》

20##年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

20##年《医院感染管理办法》

4、规范及标准:

20##年医院感染诊断标准（试行）

20##年医疗废物分类目录

20##年医疗废物专用包装物，消毒标准和警示规定标识

20##年抗菌药物临床应用指导原则

20##年内镜清洗消毒技术操作规范（20##年版）

20##年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）

20## 年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范

20##年血液透析器复用操作规范

20##年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

2009医院感染暴发报告及处置管理规范（2009卫生部、国家中医药管理局卫医政发73号关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知本规范自20##年10月1日起施行）。

20##年妇科内镜诊疗技术管理规范（卫生部办公厅关于印发的通知卫办医政发（2009）183号；11月15日实施

20##年卫生部发布的6个技术标准：

WS/T311—2009（20##—04—01发布，1医院消毒供应中心管理规范

1、医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范

2、医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌效果监测标准

3、医务人员手卫生规范

4、医院隔离技术规范

5、医院感染监测规范

20##年卫生部办公厅关于印发《手术安全检查制度》的通知，卫办医政发（2010）41号；二〇##年三月十七日

20##年卫生部关于对《医疗机构血液透析室实行执业登记管理》的通知，卫医政发（2010）32号；20##年03月19日

20##年卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知，卫医政发（2010）35号；20##年03月23日

医院感染监测流程图

艾滋病职业暴露处理流程

注:艾滋病职业暴露预防性用药放在四号楼药房(电话2344，2345),24小时均可取到.

乙型肝炎职业暴露处理流程

注：乙肝高效价免疫球蛋白放在四号楼药房（电话2344），24小时均可取到。

手卫生标准操作规程（SOP）

手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。

手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。

一、手卫生指征

1、直接接触病人前、后；

2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；

3、进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；

4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；

5、护理患者从污染部位移到清洁部位时；

6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；

特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。

二、手卫生方法

1.洗手：

（1）湿手：用水打湿双手；

（2）涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；

（3）揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：

●掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

●手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

●掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

●右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

●弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

●将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

●必要时增加对手腕的清洗。

（4）冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；

（5）干手：用纸巾或烘手机干燥双手；

（6）关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。

图1 洗手方法与步骤

2. 手消毒

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

图2 使用酒精类手消毒剂的手卫生方法

三、注意事项

1、对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；

2、为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；

3、不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；

4、应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；

应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。

云南省第一人民医院xx科感染控制质量表

第二篇：医院感染管理记录本1

医院

医院感染管理记录本