出 院 记 录

姓名：张三 性别：男 年龄：66岁 入院时间：2011-3-21 出院时间：2011-4-6 入院诊断：1、胆囊结石并胆囊炎；2、胆总管囊肿？

出院诊断：1、胆囊结石并胆囊炎；2、胆总管囊肿；3、尿道感染；4、左肾多发小囊肿。 入院情况：患者以“反复右上腹痛1年余”入院。入院查体：体温36.3℃ 脉搏76次/分 呼吸20次/分 血压130/80mmHg。全身皮肤、粘膜无黄染。巩膜无黄染。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，余腹部未及明显压痛、反跳痛，麦氏点无压痛。肝、脾肋下未触及，肝区及脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

院内检查：血常规、尿常规、粪常、生化全套、凝血四项、输血四项、血气分析、肿瘤四项、心电图、DR胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊结石，肝内胆管轻度扩张及胆总管局部扩张，建议MRCP检查；右肾盂及输尿管上段稍扩张，壶腹型肾盂？；左肾多发小囊肿；肝脏、脾脏及胰腺未见明显异常。MRCP：肝门区胆管局限性扩张；胆囊结石；左肾囊肿。术后病理：胆囊结石并胆囊炎。

治疗过程：入院后经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2011-3-30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗炎、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。 出院情况：患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无黑便、血便。出院查体：全身皮肤、巩膜无黄染。心肺未见异常体征。腹部切口愈Ⅱ/甲愈合，腹软，全腹未及压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，无包块，肝区、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

出院医嘱：1、门诊随诊，定期复查肝胆B超。2、注意休息，加强营养。

医师签名：

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第二篇：医院产科出院小结

化州市人民医院产科出院小结（顺产）

住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。

会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切开（直、侧切）

产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级

住院特殊情况：

新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功

出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：1、产后42天到门诊检查2、注意产褥期营养卫生3、母乳喂养4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日

化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录

姓名年龄孕产孕周床号住院号

适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位

其他：

助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否

助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位：二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）

（3）（4）医生签名：记录日期：

化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

母亲姓名新生儿性别出生日期病历号

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

拟实施医疗方案的注意事项：

（1）本市已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）

和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）三种疾病。

（2）新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟采三滴血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检是。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

（5）筛查费用65元，由监护人支付。

知情选择：（）（只能选择一项，序号填入括号）（1）我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查，已告知到上级医院做听力筛查。监护人签名：身份证号：签名日期：（2）我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人现住地址：监护人联系电话：医（护）人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名：签名日期：