松 滋 市 沙 道 观 镇 中 心 卫 生 院

出 院 记 录

姓名： 杨文玉 性别：女年龄：54岁病区：内科床号： 12床 住院号： 20140729 入院日期： 20xx年5月16日 出院日期： 20xx年5月23日住院天数：7 天 科室（包括入院时科别及转科科别）：内科

入院诊断：2型糖尿病

入院情况及诊疗经过：因“体检发现血糖升高1天”入院。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp130/ 80mmHg，神清合作，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐有力，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢不肿。入院后OGTT示：0h13.2mmol/L,1h16.3mmol/L, 2h22.2mmol/L,3h19.3mmol/L,HbA1C示：11.8%。肝肾功能、电解质大致正常。入院后予降糖及对症支持治疗。

出院诊断： 2型糖尿病

出院情况：患者一般情况可，二便可。未诉不适。查体：生命体征平稳，神清合作，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大。心肺腹未及明显异常。

出院医嘱： 1、糖尿病饮食，适当运动。

2、院外继续治疗：优思灵30R针 早14U，晚12U，皮下注射，餐前30分。吡格列酮分散片 30mg 口服 1次/日，阿卡波糖片 50mg 餐前口服 3次/日。

3、不适随诊。

特殊检查编号：X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无

医师签名：

 

第二篇：出院小结

2012-8-5 11:00 出 院 小 结

姓名：郭信 性别：男 年龄：79岁 入院日期：2012-8-2 出院日期：2012-8-8 住院天数：6天

入院情况：患者主因“咳嗽、咳痰4天，发热1天，头晕2小时”入院。患者4天前因着凉出现鼻塞流涕，咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，粘稠不易咳出，未做治疗，昨天上午出现发热，测体温37.9℃，未行处理，今日早上约7时患者诉头晕，烦躁不安，出汗，8:30分左右呕吐一次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，量不多。在家用电子血压计测量血压及心率，血压：150/100mmhg心率：87次/分，立即口服复方丹参滴丸10粒、非洛地平缓释片1片（5mg），服药二十分钟后症状略有减轻。病程中无喘、气促、咯血、盗汗、胸痛等症状。今来我院就诊，门诊以“急性支气管炎 短暂性脑缺血发作 高血压病”收入院治疗。发病以来精神食欲欠佳，嗜睡，大小便无异常。患“脑梗塞后遗症”7年，曾在“安贞医院”住院治疗（具体不祥），四肢活动尚可，近2年双下肢肌力进行性减退，尚能行走，近1月症状加重，行走时需扶物或人搀扶，平时口服脑心通胶囊和拜阿司匹林肠溶片。 现神志恍惚，进食呛咳，吞咽有梗塞感，双下肢功能活动障碍；患“高血压” 6年，最高达160/100mmHg，平素口服非洛地平缓释片，血压控制尚可。患“2型糖尿病”2年，口服糖适平，血糖控制满意。查体：T 38℃ BP 140/90mmHg发育良好，意识模糊，反应较迟钝，言语欠流利，平卧位，查体欠合作。双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。心率82次/分，律齐， A2 > P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统：双上肢腱反射减弱，肌张力增高，双下肢腱反射减弱，肌力Ⅱ级,病理反射未引出。辅助检查：心电图 ：窦性心律，T波低平，QTc延长。

入院诊断：

1、急性支气管炎

2、短暂性脑缺血发作

3、高血压病（2级 高危）

4、2型糖尿病

5、脑梗塞后遗症

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，抗感染、止咳、祛痰对症治疗：静滴克林霉素、氨溴索注射液；改善脑供血：静滴舒血宁注射液；调控血压、血糖对症治疗。经以上对症治疗后患者症状逐日减轻，今日出院。

出院情况：患者咳嗽、咳痰减轻。查体：T 36.7℃ 神志清楚，反应较迟钝，言语欠流利，

平卧位，查体欠合作。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐， A2 > P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，神经系统：双上肢腱反射减弱，肌张力增高，双下肢腱反射减弱，肌力Ⅱ级,病理反射未引出。

出院诊断：

1、急性支气管炎

2.短暂性脑缺血发作

3、高血压病（2级 高危）

4、2型糖尿病

5、脑梗塞后遗症

出院后注意事项：1、注意保暖，防止着凉

2、按时服药，定期监测血压、血糖

3、定期复查，不适随诊。

医师签字：