襄 樊 市 襄 阳 区 人 民 医 院
出 院 记 录
姓名 柴天知 性别女 年龄58岁 病区11 床号11+2住院号12024818
入院日期:2012-7-3 出院日期:2012-7-7 住院天数:4天
科室: 心内科
入院诊断: 心慌原因待查:冠心病?阵发性室上速、
入院情况及诊疗经过:患者因“头昏胸闷心慌2小时。”入院既往无高血压病史、否认糖尿病史手术、外伤及药物过敏史敏史。入院查体:T 36.5 ℃ P 157次/分 R 20 次/分 BP 119 /78 mmHg,神志清楚,眼睑无水肿,双瞳等大等圆,对光反射灵敏、口唇无紫绀、口角无歪斜,伸舌居中,颈软,颈静脉无充盈,两肺呼吸音清晰,两肺未闻及干湿罗音,心率157次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未及、双下肢无水肿。肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检:心电图:阵发性室上速、给予抗心肌缺血、抗心律失常、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、等对症支持处理。今好转要求出院,给予办理。
出院诊断:心慌原因待查:冠心病?阵发性室上速、
出院情况:患者头昏胸闷心慌好转,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。查体:神志清楚,眼睑无水肿。,口唇无紫绀,颈软,颈静脉无充盈,两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心率76次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未及,生理反射存在,病理征未引出,双下肢无水肿。
出院医嘱:1、注意休息,
2、不适随诊
3.院外继续治疗:得高宁片:10mg2次/日口服 卡托普利片:25 mg 3次/日口服、肠
溶阿司匹林片:75mg 1次/日口服、
特殊检查编号: X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无
医生签名:
梅州市中医院
出 院 小 结
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