病历排列顺序及病历概述

病历排列顺序

1，门诊病历排列顺序

（1）病历首页。 （2）病历副页（续页）。 （3）各科检查报告。 （4）各科治疗记录单。 2，住院期间病历资料排列顺序 （1）体温单。 （2）医嘱记录单。 （3）入院记录与入院病历。 （4）诊断分析及诊疗计划。 （5）病程记录。 （6）转科记录。

（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。

（8）特殊病情治疗记录。 （9）会诊记录。 (10)X线检查报告单。

（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。 （12）特殊检查报告单。 （13）检验记录单。 （14）检验报告单。 （15）中医处方记录单。

（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。 （17）病历首页（包括住院证）。 （18）门诊病历。 （19）上次住院病历。

（20）院外医疗资料及有关证明。 3，出院后的病案资料排列次序

①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。 ②病历首页（包括住院证）。 ③死亡者死亡报告单。 ④入院记录和入院病历。

⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。 ⑥医嘱记录。 ⑦体温单。 ⑧其它。

⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。

住院期间病历概述

住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。 住院病历

住院病历是医师为住院病人所写病历。应当在病人入院当日完成。格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历 入院记录

入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。 病程记录

病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。

首次病程记录即入院后的第一次病程记录。必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成。它的内容、格式与一般病程记录不同。具体要求是：①记录患者性名、性别，年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出特点：②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及其根据；③为证实诊断还应进行哪些检查及其理由；④根据入院时病人的情况来采取治疗措施及诊疗计划等。

一般病程记录的内容可包括：①病人自觉症状，情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性的记录：②病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现；③各项实验室及器械检查结果，对这些结果的分析、判断和评价；④各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等；⑤对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据；⑥治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由，①各级医师查房意见；⑦各科会诊意见；⑧住院时间长，病情有重大转折或超过一个月者可作阶段小结。 会诊记录

1．病人在住院期间发现有其他专业情况或疑难问题时，需要请有关科室医师会诊。会诊后应由会诊医师书写会诊记录。其内容应包括该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗的意见。

2．集体会诊时，应由住院医师记录所有参加会诊医师的分析、检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内或单独写会诊记录。 转科记录

1．病人住院期间出现其他专业情况，经有关科室会诊同意转科后，可转入该科。转科时，应由原科医师书写转出记录，可写在病程记录页内，不必另立专页。其内容应包括主要病情，诊治经过，转出理由，提请拟转入科注意事项及签名。

2．病人由他科转入时，由接收科医师写转入记录，转入记录与入院记录相似，重点应写明转科前的病情、转科原因、转入时体格检查的结果及拟进行的检查项目及治疗意见等。 术前小结与术后记录

均为病程记录的组成部分，按时间顺序排列记录，格式同一般病程记录。术前小结重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况估计及对策。术后记录应重点记录手术情况、术中发现、手术名称、术中病情变化、麻醉种类及反应，术后给予的治疗措施等。 手术记录

凡行手术治疗的病人，必须写手术记录。手术记录一般应由术者书写。其内容应包括术前诊断，体位、麻醉方法及效果，皮肤消毒、铺无菌巾的方法，切口部位、名称及长度，手术步骤，术中发现，术式，术中病人情况变化及处理，手术起止时间，切除标本送检情况等。 出院记录

病人出院时需写出院记录，复印书写一式两份，一份随病历存档，一份交病人放于门诊病历中保管。出院记录需在病人出院前完成。 1．出院记录内容与格式

1）姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、出院诊断、出院日期、住院日数。

2）各种特殊检查号码（如住院号、X线片号、CT号、病理号、心电图号等）。

3）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，住院期间病情变化及诊疗经过。

4）出院时情况，包括症状、体征、重要的检查及

治疗结果（痊愈、好转。无效、恶化、合并症、后遗症）。

5）出院时医嘱、注意事项和要求。 死亡记录

住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。死亡记录内容及格式与出院记录大致相似，内容包括病历摘要、住院情况、诊疗经过、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因及最后诊断。对所有死亡病例，尤其是诊断未明的病例，应努力说服死者家属同意为死者作尸体病理解剖，并将病理解剖报告放入病历中。 死亡记录格式

姓名 性别 年龄 职业 入院原因 入院时间死亡时间（年月日时分）

入院主要症状、体征、各项将查发现，临床诊断，治疗方针及主要措施，病情加重或恶化情况，抢救经过，心跳停止时间。 死亡诊断 死亡直接原因 医师：签名或盖章 记录时间

 

第二篇：病历--排列顺序

普 外 手 术 前 谈 话

一、 颈部（甲状腺）手术并发症

二、 阑尾切除术并发症

三、 疝修补/成形手术并发症

四、 肝脏手术并发症

五、 胆囊切除、胆道结石手术并发症

六、 门静脉高压症手术并发症

七、 脾脏手术并发症

八、 胰腺手术并发症

九、 胃十二指肠手术并发症

十、结直肠手术并发症

十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

十二、腹膜后肿物手术并发症

一、颈部（甲状腺）手术并发症

手术类别：

甲状腺腺瘤切除术 甲状腺单叶次全切除术

甲状腺单叶全切术 甲状腺双叶次全切除术（甲亢）

甲状腺癌根治术 甲状旁腺切除术（甲旁亢）

1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主

2、麻醉意外、心脑血管意外

3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡

4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口

双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）

5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）

6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）

7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）

8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）

9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）

10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）

11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）

12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状

13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等

14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）

15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤

16、膈神经损伤致膈肌麻痹

17、远隔器官功能意外及脑供血失常

二、阑尾切除术并发症

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）

3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）

4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）

5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）

6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）

7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）

8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）

9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）

10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）

11、术后粘连性肠梗阻

12、术后切口疝

13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）

14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象

三、疝修补/成形手术并发症

手术类别：

斜疝修补/成形术 直疝修补/成形术

滑疝修补/成形术 复发疝手术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）

3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）

4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）

5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能

6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）

7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟

8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）

9、切口感染严重者需取出疝修补网片

10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）

11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍

四、肝脏手术并发症

手术类别：

肝癌切除术 肝血管瘤切除术

肝脓肿切开外引流术 肝囊肿切开内引流术

肝内结石、肝部分切除术 肝外伤、肝修补或切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤）

3、肿瘤无法切除

4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜炎）

5、术中损伤肠管、肠漏

6、术中损伤肾、肾上腺等

7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术）

8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率<5％）

9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽

固高热、顽固腹水等，严重者死亡

10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡

11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡

12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡

13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染

14、术后胸腔积液

15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约8～20％）

16、粘连性肠梗阻

17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟

18、肿瘤切除术后复发、远处转移

五、胆囊切除、胆道结石手术并发症

手术类别：

单纯胆囊切除术 胆囊切除、胆总管探查、T管引流术

胆肠吻合术 十二指肠乳头切开成形术

胆总管囊肿切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）

3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）

4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）

5、术后出血，需二次手术

6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）

7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术

8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生

9、长期带管或“T”管折断

10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭

11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿

12、术后胆道感染、腹腔感染

13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）

14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）

上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石

14、应激性溃疡，胆道出血

15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）

16、粘连性肠梗阻

17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝

18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％

六、门静脉高压症手术并发症

手术类别：

脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术

门腔人工血管搭桥分流术 脾肾分流术

*手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、手术死亡（发生率约3～5％）

3、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）

4、术中胆道损伤（术后胆漏发生，胆汁性腹膜炎）

5、术中脾切除时胰尾损伤（术后胰瘘及感染发生，严重者死亡）

6、术中胃壁损伤（脾切除术），肠道损伤，消化道漏发生

7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所致）

8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约10～20％）

9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见）

10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡

11、脾切除术后脾热

12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染

13、术后人工血管内血栓形成

14、术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡

15、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡

16、术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡

17、术后肝功能衰竭，DIC，多器官功能衰竭等，导致死亡

18、术后顽固性腹水

19、粘连性肠梗阻

20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝等

21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成

22、胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留

七、脾脏手术并发症

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（脾动、静脉损伤）

3、术中胰尾损伤（术后胰漏及感染发生增加，严重者死亡）

4、术中胃肠道损伤－胃漏、肠漏

5、术后腹腔内出血，需二次手术

6、术后急性胰腺炎发作（发生率约1～2％）

7、术后肠系膜血栓形成

8、脾切除后凶险性感染（OPSI）（发生率约3～5％，儿童较多见）

9、脾切除术后脾热

10、膈下积液、血肿，胸腔、心包腔积液，感染

11、腹腔内感染

12、残脾感染、梗死

13、脾切除术后免疫功能减退

14、粘连性肠梗阻

15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

16、术后复脾残留（易发生于ITP患者），导致治疗失败

八、胰腺手术并发症

手术类别：

胰腺囊肿切除术 胰腺囊肿内引流术

胰十二指肠切除术 胆肠吻合术

胰体尾切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）

3、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等

4、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）

5、术后胰瘘－胰皮肤瘘（胰十二指肠切除术后发生率约10～20％，死亡率约10％）

6、术后胆瘘

7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘

8、术后腹腔感染

9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐

10、术后门静脉系统血栓形成

11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）

12、术后应激性溃疡，消化道出血

13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

14、全胰切除术后糖尿病

15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等

16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等

17、术后胰源性胸水和腹水

18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

19、肿瘤切除术后复发，远处转移

九、胃十二指肠手术并发症

手术类别：

胃大部切除术（胃十二指肠溃疡） 胃癌根治术

胃癌姑息切除术 胃空肠吻合术

全胃切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤）

3、肿瘤不能切除，只能行短路手术

4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等

5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭

6、胰腺损伤，致术后胰瘘

7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）

8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）

9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘

10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐

11、术后粘连性肠梗阻

12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻

13、术后倾倒综合征

14、碱性返流性胃炎（Billoroth II式多见）

15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）

16、残胃癌

17、脂肪泻

18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

19、肿瘤切除术后复发，远处转移

20、体重下降，营养不良，贫血

21、远期胆石症发生率增加

十、结直肠手术并发症

手术类别：

结肠癌根治术 结肠癌姑息切除术

短路手术 经腹会阴直肠癌根治术 经腹直肠癌根治术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤）

3、肿瘤不能切除，只能行短路手术

4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等

5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭

6、胰腺损伤，致术后胰瘘

7、脾脏损伤，需行脾切除术

8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2％）

9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5％）

10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％）

11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）

12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20～30％）

13、术后腹胀、恶心、呕吐

14、尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％）

15、术后粘连性肠梗阻

16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）

17、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩）

18、肿瘤切除术后复发，远处转移

19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）

十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡

2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡

3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发

4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）

5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）

6、术后肢体肿胀

7、术后症状不缓解或病情加重

8、切口积液、感染导致愈合延迟

9、下肢皮肤感觉功能障碍

10、远期复发

11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈

十二、腹膜后肿物手术并发症

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡

（腹主动脉、髂血管、肠系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤）

3、术后出血，需二次手术

4、损伤胰腺－胰皮肤瘘

5、损伤胆道－胆瘘

6、损伤胃肠道－肠瘘

7、损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管

8、肾、输尿管、膀胱损伤

9、术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡

10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐

11、术后应激性溃疡，消化道出血

12、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

13、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

14、肿瘤切除术后复发，远处转移

入院记录

住院病历记录（入院记录）

一般项目： 辅助检查：

主诉： 病历小结：

现病史： 初步诊断：

既往史： 治疗原则：

个人史： 确定诊断：

家族史： 确诊日期：

体格检查： 确诊医师：

第一部分：病史

一般项目：

主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）

现病史：

? 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。

? 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。

? 病情的发展与演变。

? 伴随症状及必要的鉴别诊断。

? 简要记录入院前诊疗经过。

? 病程中的一般情况。

既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分

? 个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包

括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。

? 家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双

亲两系家族亲属及配偶）

病 例

姓名：王某 性别：男 年龄：54

民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机

籍贯：河北省石家庄市

工作单位：石家庄市安装公司汽车队

现住所：石家庄市长安区中山东路41号

入院日期：20xx年12月3日10时20分

记录日期：20xx年12月3日12时10分

病史叙述者：本人 可靠程度：可靠

过敏史：否认食物及药物过敏史

主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。

此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。

? 既往史：既往无“糖尿病”病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史及

接触史。无外伤、手术史，无输血史，对“青霉素”针剂过敏。

? 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活条件可，无性病史。吸烟10支/

日，已8年，饮酒200克/日，已5年。已婚，一子，体健。（女性需写月经史,如：月经15，4-5/30，规律（或50岁绝经），无血块。婚育史，如：23岁结婚，孕1产1，一子体健。）

? 家族史：家族中无同种病患者，无遗传病患者。

第二部分：体格检查

要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。

病历小结

是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。

初步诊断：写在病历小结下面中线左侧

（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：

初步诊断：１. 消化性溃疡

２. 肝硬化

病历小结举例

王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。

查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,

HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。

初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1)

治疗原则: 1.输血,补液,止血。

2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。

住院医师：王某

首次病程记录 格式：

日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，

横线占两格。例：2000—1 — 6；“首次病

程记录”另起一行，居于正中，位干时间正

下方；记载时间另起一行,空二格, （时、

分)

内容：

１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和

入院情况（步入、扶入、抬入病房）。

２）现病史内容与住院病历要求相同，但要

精练。

３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写

出有关阳性及有意义的阴性资料。

４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，

主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴

性体征。

５）主要的实验室检查及特殊检查结果。

６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。

日常病程记录：

1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。

2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。

3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。

4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。

5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。

6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。

7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。

8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。

9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。

10.如实记录传染病的疫情报告情况。

11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。

12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。

13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。

交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）

1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。

2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结

书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。

3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。

4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上．再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。

会诊记录

1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。

2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）

转科记录及接收记录

转科记录：

１．经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，

２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情

况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。

转 科 记 录

患者张玉芬 女性 69岁 汉族

入院时间：2010-03-9 10：00

转科时间：2010-03-16 10：00

入院时情况：主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。查体：T：

36.0℃ P：80次/分 R：18次/分 Bp：140/86mmHg神清，面部及躯干可见多发

红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，腹软，

双下肢无水肿。

入院时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高

危）3、干燥综合症 4、系统红斑狼疮？

入院诊治经过：根据1、老年女性。2、主因发作性胸闷、心悸2年，加

重1周入院。3、查体如上。4、既往“高血压”病史，“干燥综合症、系统性

红斑狼疮病史”1年余，口服“中药”治疗。5、辅助检查示：肝胆彩超示：脂

肪肝。心脏超声示：主动脉硬化，左室舒张功能减低，双肾超声示：双肾及肾

动脉未见明显异常，于省四院行腮腺核磁示：左侧腮腺病变，双侧颈血管旁多

发结节。胸片示：未见异常，膝关节示：双膝关节退行性骨关节病，左髌骨软

化症，抗核抗体20项异常。考虑诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定

型心绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合症。入院后给予扩冠、抗凝、改

善循环治疗，请风湿科会诊，给予对症治疗，患者要求转风湿科进一步治疗。

转科时情况：患者一般情况可，未诉胸闷、气短不适。查体：

Bp130/80mmHg 神清；面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双

肺呼吸音清，心率84次/分，律齐；腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。

转科时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级

高血压（高危）3、干燥综合症。

医师签名：

2010-3-16

接收记录：

１．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接

收记录”，

２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入

本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。

接 收 记 录

患者沈桂兰，女性，67岁，汉族，已婚，退休

入院日期2010-2-17 13：30

转科日期2010-2-26 09：00 住院时间：9天

入院时情况：主因言语不利伴右上肢麻木1+小时。既往曾有肾炎病史30余

年，有高血压病史30余年。有脑梗塞病史10年，有冠心病病史半年。查体：T

36.2℃ Bp 140/100mmHg神志清，右利手，语言欠流利，双侧瞳孔正大等园，对

光反射灵敏。左耳听力差，伸舌居中，左下肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力Ⅴ级，肌

张力正常双侧Hoffmann氏征左（+）右（-）、双侧Babinski氏征左（+）右（-）。

住院诊治经过：据患者1、老年女性 2、急性起病 3、主要症状为言语不

利伴右上肢麻木1+小时 4、查体如上。5、头颅CT：脑干及右侧基底节区小软

化灶，左顶深脑梗塞，脑萎缩，前纵裂池内点状钙化灶。诊断：1、脑梗死 脑

梗死后遗症2、3级高血压 极高危3、冠心病 不稳定型心绞痛。入院后积极给

予抗血小板聚集、改善供血、降压、降脂、扩张冠脉供血、抗凝等及对症治疗，

患者言语不利伴右上肢麻木症状好转，但多次出现胸闷、心慌、心前区疼痛，

住院期间查血脂：CHOL 5.54mmol/L TG2.57 mmol/L LDL-C 4.20mmol/L，心脏

彩超：主动脉硬化，左室舒张功能减低，今为进一步治疗冠心病转心内科。

接收时情况：患者目前头晕、头胀减轻，近3日均有胸闷，有时伴有胸痛，

发作用药后可缓解，查体：Bp 140/90mmHg 神清语利，双瞳孔等大，对光反射

灵敏，双肺呼吸音清，心律规整，心音可，四肢肌力、肌张力正常。

接收时诊断：1、3级高血压（极高危）脑梗死 脑梗死后遗症 2、3、冠心

病 不稳定型心绞痛

医师签字

2010-2-26

术前讨论记录

1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。

2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。

3.手术指征。

4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。

5.术前准备情况。

6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。

7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。

8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。

9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。

10.交待医生签名或盖章

手术记录

由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包

括：

1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。

2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、

长度；解剖层次及止血方式。

3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿

大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。

永久心脏起搏器植入术

姓名：冯克基 性别：男 年龄：83岁 住院号：272600

临床诊断：心律失常，窦房传导阻滞

植入日期：2009-11-8 记录日期：2009-11-8

植入型号：

术者：刘红彬、张晓华

手术过程：

常规消毒铺单，1%利多卡因局麻后穿刺右锁骨下静脉，透视下置导丝至

下腔静脉，于右锁骨下1厘米处穿过导丝做一横切口，分离皮下组织至胸大肌

筋膜，向下局麻后做皮下囊袋备用。

经两导丝分别置9F鞘管，拔除导丝迅即先后放置心房和心室起搏电极，

均至右房中部，透视下用弯钢丝技术将心室电极送至右室心尖部，心电监护可

见室性早搏图形，旋转主动电极尾部直至螺旋头端拧出，并固定良好，测试阈

值，起搏阈值0.5V，脉宽0.4ms，抗700欧姆，7V起搏未见膈肌刺激。放置主

动电极至右房心耳部，旋转主动电极尾部直至螺旋头端拧出，并固定良好，测

试阈值为1.0V，阻抗590欧姆。让病人深吸气及咳嗽，调整起搏电极在心腔内

长度，在皮下固定电极。

将心房及心室电极连接脉冲发生器，起搏良好，60次/分，起搏电压

3.5V。将起搏电极外露部分盘绕连同起搏器置入囊袋，透视观察起搏电极无移

位后，缝合皮下组织及皮肤。包扎后沙袋压迫。术毕。

记录者：刘红彬

出院小结

◆姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 ◆入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院

期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） ◆出院后医嘱

出 院 记 录

入院情况：患者于学苗，女性，74岁，汉族，已婚。主因发作性咽部憋胀感

伴胸闷6年，加重3天入院。查体T：35.1℃ P：56次/分 R：18次/分 Bp：

111/68mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率62次/分，律齐，

心音可，腹平软，双下肢不肿。

入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞

痛 冠状动脉搭桥术后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症

诊治经过：根据（1）老年女性（2）发作性咽部憋胀感伴胸闷6年，加重3

天（3）查体同前。（4）既往“高血压”病史20年，最高180/110 mmHg，口服

“氯沙坦”血压控制可，“脑梗塞”病史11年，遗留有左侧肢体活动不利后遗

症（5）辅助检查：心电图示：II III avF病理性Q波，I avL 、V4-V6导联ST-T

改变。心脏彩超：主动脉硬化，三尖瓣关闭不全，左室收缩功能正常，EF64.3%。

经颅多普勒超声：脑动脉硬化，颈动脉血管内膜增厚，斑块形成。诊断为：1、

冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭

桥术后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症。入院后给予扩冠、抗血小板、

改善循环、控制血压、降脂等治疗，患者病情平稳，上级医师指示准予今日出

院。

出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞

痛 冠状动脉搭桥术后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症

出院时情况：患者一般情况好，无胸闷、胸痛、心悸、头晕等不适。查体：

BP123/66mmHg，神清语利，双肺呼吸音清，心率62次/分，律整，各瓣膜听诊

区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食。2、继续口服药物治疗：氯吡格雷50毫克口

服1/日 单硝酸异山梨酯20毫克口服 3/日 阿司匹林0.1口服1/日 比索洛尔

10毫克口服1/日 氯沙坦50毫克口服1/日 通心络4粒口服3/日 辛伐他汀20

毫克口服1/晚3、定期复查，监测血压、血脂、肝功能、心肌酶、血常规。4、

有情况随诊。

医师签名：

2010－4－24

死亡病例讨论记录

一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地

点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡

日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分

析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结

死 亡 记 录

孙梅芹，女性，60岁，汉族，已婚

入院日期：2009-10- 5 4：45

死亡日期：2009-10- 6 6：00

入院情况：主因发作性胸闷10余天，加重6小时入院。查：T 36.0℃ P 82次

/分 R 18次/分 BP 120/76mmHg，神清，平卧位，查体合作，两肺呼吸音清，心

率82次/分，律齐，腹平坦，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常

入院诊治经过：根据（1）患者女性，60岁。（2）主因发作性胸闷10余天，加

重6小时入院。（3）既往史：“高血压”病史10多年，“脑梗塞”病史10余

年，言语稍不利，未遗留肢体活动障碍后遗症，“2型糖尿病”病史3年，口服

“消渴丸”血糖控制不佳。（4）辅助检查：心电图示：I aVL V2-6 ST段压低，

左前分支阻滞，入院后急查心肌酶示：未见异常。诊断为：1、急性冠脉综合症

左前分支阻滞 2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症 3、2型糖尿病。入院后

给予扩冠、抗血小板、抗凝及稳定斑块、降压、降糖等处理，患者于2009-10-6

2：50诉胸闷、憋气，继之头晕、恶心、呕吐，为胃内容物，急测血压35/0 mmHg，

血糖22.5mmol/L,给予通知病危、多参数监护、降糖、维持血压治疗，患者3：

45出现呼吸心跳停止，给予气管插管、心脏胸外按压并给予临时起搏等抢救治

疗，于6：00心电图呈直线，宣告临床死亡。

死亡诊断： 1、急性冠脉综合症 心源性休克 2、3级高血压（极高危）脑梗

塞后遗症 3、2型糖尿病

死亡讨论：诊断明确，治疗得当，抢救及时，属正常死亡。

主任医师： 主治医师： 住院医师

2009-10-06

阶 段 小 结

赵杭秋，女性，79岁，汉族，已婚，退休。

入院日期：2010-1-22 23：00

小结日期：2009-2-22 9：00

入院时情况：患者主因发作性心悸5年，加重2小时入院。查体：T：36.6℃ P：60/分 R：18次/分 Bp：115/62mmHg神清，双侧呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率60次/分，律齐，心音可，腹平软，双下肢无水肿。

入院诊断：1、心律失常—阵发性室上性心动过速2、3级高血压（极高危）陈旧性脑梗塞 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、2型糖尿病

住院诊治经过：根据（1）女性79岁（2）主因发作性心悸5年，加重2小时入院。（3）查体如上。（4）发作时心电图示：室上速。于急诊静推“心律平”转复为窦性心律。患者入院于活动后出现胸闷、气短，摔倒在地伴意识不清，急查心肌酶、电解质无异常，心脏超声示：主动脉硬化，左室舒张功能减低。患者反复发生胸闷、气短、头晕、短暂意识不清，脑血管超声示：脑动脉硬化，内膜增厚，斑块形成，考虑“冠心病？”行急诊冠脉造影术示：未见明显异常。行加强肺CT扫描示：双侧肺动脉及其远端分支栓塞。双下肢超声示：右侧腘静脉部分血栓形成，D-二聚体阳性。初步诊断为：1、心律失常—阵发性室上性心动过速2、肺栓塞 3、3级高血压（极高危）4、2型糖尿病。给予华法林抗凝、降压、降糖、抗心律失常、改善循环等治疗，监测INR，调整华法林用量。

目前情况：患者一般情况可，未诉胸闷、气短、心悸不适。查体：T：36.5℃ P：66次/分 R：18次/分 Bp：135/75mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，律齐，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。

目前诊断：1、心律失常—阵发性室上性心动过速2、肺栓塞 3、3级高血压（极高危）4、2型糖尿病。

下一步诊疗计划：1、监测INR，调整华法林用量。2、控制血压、血糖。3、观察病情变化。

医师签字：

2010-2-22