如：三级综合性医院，医院感染监测项目，至少包括：

一、疾病监测

1.呼吸机相关肺炎VAP发病率监测（发病密度，即每1000插管日中VAP的例数）

2.导管相关血流感染CRBSI发病率监测（发病密度，即每1000插管日中CRBSI的例数）

3.导尿管相关尿路感染CRUTI发病率监测（发病密度，即每1000插管日中CRUTI的例数）

4.常见手术的SSI发病率（可以从最常见的10-20种手术监测开始）

5.每年一次的医院感染现患率调查

二、重要预防方法依从性监测

1. 手卫生依从性

2. 制订中国预防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查监测这些bundle的依从性

三、抗菌药物应用与耐药菌监测

1. 抗菌药物使用监测（药剂科负责统计，感控科协助上报？）

2. 耐药菌监测（微生物科负责统计，感控科协助上报？）

（1）金葡菌中，MRSA所占比例

（2）肠球菌中，耐万古霉素的比例

（3）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，耐三代头孢菌素的比例

（4）肠杆菌科细菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例

（5）鲍曼不动杆菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例

四、微生物标本送检率监测

1.住院病人治疗性使用限制类抗菌药物前，微生物培养标本的送检率

2.住院病人治疗性使用特殊类抗菌药物前，微生物培养标本的送检率

3.体温>39℃住院病人中，血培养标本送检率

4.每1000深静脉留置导管日中，血培养标本送检瓶数

5.每1000气管插管日（含气切导管）中，下呼吸道标本送检次数

6.每1000留置导尿管日中，尿标本送检次数

7.至少在1个ICU（外科或综合ICU）的10个物体表面采样培养，统计MRSA和耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌阳性标本数。

暂时想到这一些，欢迎大家提出修改意见。

 

第二篇：医院感染的监测制度

医院感染的监测制度

一 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。

3、逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

三 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测,监测目标根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。

五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

六 医院感染发病率应低于7％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％。

七 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

1、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。 应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

2、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

3、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。

4、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯

管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。

八 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、产房、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。