20xx年金安区医疗机构集中整顿监督检查工作总结

为了加强基层医疗机构监管，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《关于印发<20xx年六安市基层医疗机构集中整顿工作实施方案>的通知》的要求，我所根据区卫生局要求，制定了集中整顿实施方案和工作计划，并通过为期10天时间对区属范围内的基层医疗机构进行了监督检查，现将检查结果总结汇报如下：

一.监督检查内容（表格附后）：1.依法执业监督检查；

2.传染病防治监督检查；

二．检查方式：

1.依法执业方面：实地检查、查验以及查阅现场资料，包括门

诊日志、住院病历；处方、医嘱单；开具的申请单；出具的报告单；排班表、 交接班报告； 医疗机构在职人员花名册； 在职人员聘书、资格证书等，现场核对后填表汇总；

2.传染病防治方面：现场实地检查重点科室如护办室、手术室

消毒隔离情况、医护人员手卫生、消毒制度落实情况；传染病登记本；疫情报告相关信息；医疗废物处臵情况；

三.检查依据：《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、

四.检查结果：通过为期10天的监督检查，共检查6个中心卫生院、12个乡镇卫生院、五个社区卫生服务中心、8个村卫生室以及金安区神志病医院，现将监督检查情况总结如下：

（一）.依法执业：

1.根据《医疗机构管理条例》，各乡镇卫生院及卫生服务中心均持有效执业许可证，并定期校验，但存在超范围执业现象：先生店卫生院、马头镇卫生院超范围开展口腔科；神志病医院聘用注册类别为外科的执业医师（该医院执业许可证上核准的诊疗科目中无外科）；中市街道社区卫生服务中心超范围开展B超、心电图、检验科；

2.人员资质情况：以上乡镇卫生院提供在职医务人员花名册共516人，经过现场检查及电话咨询的等方法统计约临床医师274人，护理人员138人，辅助科室医技人员56人，其中非卫生技术人员48人，执业医师擅自改变执业类别42人（占15.3%），执业助理医师单独执业56人（占20.4%），无护士执业证书从事护理工作12人（占8.7%）；医技科室非本专业或无资质人员23人（占41.1%）；

3.各医疗机构均无出租、承包科室；无与他人合伙谋利；无擅自开展性病诊疗活动等行为。

（二）.传染病防治：

1.根据《传染病防治法》的规定，监督检查的各医疗机构均有

传染病疫情报告制度，并使用门诊日志，但存在卫生院无预检分诊门诊，重点科室消毒隔离不规范；无传染病病例处臵制度；

2.根据《消毒管理办法》要求，大部分医疗机构未建立消毒管

理组织及消毒管理制度；医护人员无菌意识淡薄；

3.根据《医疗废物管理条例》规定，均存在医疗废物处臵不规

范现象。在被检查的医院中，有7家卫生院（卫生服务中心）的医疗废物交集中处臵单位处臵，其余医院均自行处臵，存在医疗废物登记记录不全；医疗废物暂存时间过长；未毁型及无害化处理；未

按规定分类收集、包装等现象。

五．存在问题的危害性分析：

1.医疗机构聘用非卫生技术人员，包括刚毕业的医学院校学生，未取得医师资格证书，临床经验不足，在诊治过程中不能按照诊疗规范进行操作，从而导致延误患者病情，危害患者身心健康；

2.医务人员不依法执业，对医疗质量及安全意识不强，导致医疗质量低下，损害医疗机构声誉及稳定，从而影响医疗机构的经济发展。

3.如今医患关系越来越紧张，患者对医护人员不信任，维权意识越来越强，医疗机构内部存在非卫生技术人员从事诊疗活动、执业医师擅自改变执业类别等现象，导致在处理医疗纠纷过程中处于被动地位，从而发生医闹现象甚至导致社会医疗秩序紊乱。

4.医疗机构传染病防治管理不善，导致医院内感染及疾病传播。近几年媒体多次曝光因传染病防治管理不善导致的不良后果：20xx年天津某妇幼保健院因消毒隔离原因导致院内5名新生儿死亡，追究该院5名责任领导人,均被免职；20xx年中山市某医院因B超探头消毒不规范导致散发的院内感染，医院承担巨额赔款等等。因此可见传染病管理不善对医院的损失是惨重的，仍然是医院管理的重中之重。 5.会诊制度不完善，导致医疗事故的发生。一直以来大部分乡镇卫生院存在请外院医师包括重点高风险科室医师会诊手术情况，因乡镇医院医疗设备设施落后，无输血条件，使得被请医师（包括手术医师及麻醉师）在手术操作过程中有后顾之忧；会诊术后文书的书写由乡镇卫生院医师完成，有的甚至是无资质医生书写，因此存在很大医疗隐患。

六.存在问题的原因分析：

（一）.客观原因：

1.卫生人力资源配臵：整个社会医务人员缺乏，导致医疗机构一人多岗的现象；我区乡镇卫生院共核准床位约520张，但实际开放床位超过一倍以上。按照一级综合医院的标准，床位数与卫生技术人员的比例为1:0.7，因此应配备超过350(乘以两倍)名卫生技术人员；医疗机构绩效奖金分配不合理，导致岗位设臵、医务人员配备不合理，有窜岗、超范围执业等现象；

2.医疗体制改革不彻底，现有法律法规不健全及滞后性：我国卫生法律法规建设落后，不能适应日益发展的医疗卫生水平的需要，影响卫生监督执法在监管中执行力；医疗机构监管中，医疗机构许可与监督不能有效统一，影响对医疗机构的监督管理。

（二）.主观因素：

1.医疗机构管理层人员：

（1）大多管理层人员以医院经济发展为工作重心，对非法行医的危害认识不足，对依法行医，传染病防治等思想上不重视。

(2)管理层人员遵守卫生法律法律意识淡薄，例如认为取得全科医生培训合格证就可以从事各科业务，甚至内科执业医师可以主刀、也可以从事口腔科诊疗活动等等，这种现象普遍存在。

（3）现阶段普遍存在基础医疗机构管理人员、科室负责人学历不高，职称低，知识更新慢，但仍然在医院承担业务骨干，科室带头人的作用，以致整体业务水平不高，防范医疗事故及医疗差错能力低下；

（4）大部分乡镇卫生院主要负责人既是业务骨干，又是管理人员，并且更是主要科室的负责人，身兼数职，从而影响管理水平及能力的

发挥；

2.基层医务人员：营造的学习气氛不浓，业务素质低，工资收入少，职称评定人数少，，导致这部分人员自我实现意识超强，服务意识淡漠，使得领导下达的任务执行力度不强；近几年执业医师法、护士条例的出台实施，部分人员多次参加考试不合格，从而形成无证行医；

3.就诊患者：乡镇卫生院的医疗市场90%以上是本乡镇老百姓，存在某一医生受百姓信任度很高，无论什么病就认准一个医生，于是该医生占据较大医疗市场，医院对该医生就会重用，而不在意该医生是否有资质或医疗水平如何，这也是造成非法执业、超范围执业的原因之一；

4.乡镇卫生院的协管员：大多乡镇卫生院的协管员由院领导及防疫员兼职。近几年来，虽然卫生局以各种形式对协管员进行相关知识培训及公共卫生经费投入，但从依法行医、传染病管理的这些方面并未发挥关键性作用。

七.对加强依法执业、传染病管理、医疗安全的建议：

1.加强学习，规范依法执业：强调医疗机构管理人员培训，提高依法执业意识外，应加强全员学习各个卫生法律法规，做到有法必依，规范执业医师从业、避免非卫生技术人员执业、健全会诊制度、规范消毒制度，当医疗事故发生时，医院损失降到最低点幅度。同时把卫生法律法规的学习同等专业业务培训一起以积分的形式纳入基层医院绩效考核内容；

2.建立有效管理组织：（1）建立医疗质量控制组织，以院分管领导为主要责任人，从源头抓起，包括业务、法律法规学习、院内各科室协调等等，以提高医疗水平及抵抗医疗风险能力；（2）建立院内感

染控制组织，并责任到人，专门负责传染病防治、消毒规范管理、医疗废物管理；

3.合理配备和使用卫生技术人员：以卫生服务社会营销理念选择人才；以卫生服务岗位要求使用人才；以“送出去”和“选进来”的方式培养人才；

4.充分发挥医疗机构协管员的作用，合理调整协管员聘用机制：以各种形式调动协管员的积极性，让其充分发挥在本医疗机构和其所在地的监管作用；同时建立对协管员的管理考核制度，适当调整协管员聘用机制；

5.各乡镇卫生院建立依法执业自查制度:卫生院每半年或一年进行一次依法执业、传染病管理、废物处臵自查，并向卫生主管部门汇报自查情况及整改情况；

6.尝试借鉴签署“医疗机构依法执业诚信服务承诺书”：近年外省市卫生监管过程中组织各医疗机构签署依法执业诚信服务承诺书，以达到医疗机构的依法执业自觉性和自律性的目的，同时维护了人民群众的利益。

金安区卫生监督所 20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年医疗废物重点监督检查工作总结

20xx年泉山区传染病防治工作

监督检查工作总结

为贯彻市卫生局《关于印发20xx年全市传染病重点监督检查及抽检计划》的通知精神,切实加强我区传染病防治工作，根据20xx年徐州市传染病防治重点监督检查计划要求，区卫生监督所制定了泉山区传染病防治重点监督检查计划、实施方案和监督检查表，于20xx年x月中、下旬组织2个监督检查组，出动监督车2辆，对辖区内7家医院、2家社区卫生服务中心（站）、2家门诊部、3家个体诊所、4家村卫生室共18家医疗机构的医疗废物处置情况及4家中学、2家幼儿园（公办1家，民办1家）传染病防治工作开展情况进行了监督检查。

一、医疗废物处置

检查的18医疗机构中，有9家（医院6家、社区卫生服务机构2家、门诊部1家）与医疗废物处置中心签定了集中处置合同，交由处置中心集中处置，有转移联单，其余9家（医院1家、村卫生室4家、个体诊所3家）均为自行处置。集中处置单位大多数建立了医疗废物管理制度，设有监控部门或兼职管理人员，能按规定将医疗废物分类收集于专用包装物或容器中，为相关人员配备了口罩、靴子、套袖等防护用品。自行处置单位对一次性使用的输液器、注射器等

废物大多能做到消毒和毁形处理。存在的问题是：个别医疗机构未对相关人员进行有关法律和专业知识的正式培训，无培训记录；医疗废物暂存场所不符合要求，不能做到远离医疗区和人员活动区，无警示标识，不能定期消毒；医疗废物存放时间过长，不能按规定的时间和路线运送；诊所及卫生室均未建立医疗废物管理制度，无废物产生和处置记录；不能对使用中消毒剂浓度进行日常监测。

二、内镜内镜消毒

检查的18家医疗机构中有6家医院开展胃镜检查工作。按照规范要求，我所从内镜清洗消毒的管理、设施设备、清洗消毒程序、贮存等几方面进行了重点检查。主要查看了内镜室管理规章制度的制定、清洗消毒记录、消毒剂浓度每日检测记录、季度生物学监测记录、人员培训及防护情况、清洗消毒设施设备的配备情况等，现场询问了清洗消毒的步骤、方法和要点。

检查显示，6家单位均建立了内镜管理制度，能认真进行内镜清洗消毒工作，配备了清洗消毒槽，使用的消毒剂、清洗消毒方法、消毒液浓度、消毒时间基本符合要求，水洗、酶洗、清洗的程序基本符合规范，消毒记录、监测记录齐全。存在的问题是：有3家医院未设置独立的诊疗室和清洗消毒室；2家医院未开展生物学监测，无内镜消毒效果抽检评价；清洗消毒设备较落后。

三、学校、托幼机构传染病防治

检查表明，4家中学及2家幼儿园均指定了专职或兼职卫生管理人员，负责传染病疫情的主动监测、报告及幼儿的卫生保健工作，能开展晨检和新入学幼儿的预防接种证的查验工作，建立了学生健康档案。存在的问题是：1家幼儿园未制定传染病报告管理制度，无传染病疫情报告登记簿；2家幼儿园虽有学生缺课记录，但无病因排查及学生因病缺勤病因追查记录，未开展传染病病愈返校证明核查工作。

针对检查中发现的问题，检查人员均认真进行记录，同时下达了整改意见书，要求各家单位认真对照意见书查找自身工作中存在的不足，尽快整改。

泉山区卫生监督所

二00九年x月二十六日