年度医院感染管理

委员会工作总结

在****年，医院感染管理委员会按照年初制订的工作计划，对医院感染管理认真履行检查、指导、监督等各项职责，注重加强预防医院感染的教育，强化医院感染的意识，制定和完善了医院感染的各项制度及规定，并确保制度、规定能得到有力执行，医院感染管理工作得以有效开展，大大地降低了医院感染率。

现将过去一年的工作总结如下：

一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

1 、 建立健全医院感染管理三级体系，并严格履行职责

根据《医院感染管理规定》，完善了医院感染管理委员会、医院预防保健科、临床科室感染控制小组三级网络，分别对全院、科室、病区的医院感染预防措施进行考核检查。明确职责，督促检查消毒、各项制度的执行及感染病例的监测。制定了医院预防保健科、科室医院感染管理小组、各部门医院感染管理工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人。并将每季医院感染管理指标评价得分纳入季度医疗质量考评，与奖惩措施挂钩，促进了医院感染预防控制工作的落实。

2、加强医院感染知识培训，提高预防医院感染意识。

我院多次举办医院感染专题讲座，普及医院感染有关知识，编印了《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》，下发了《医院感染诊断标准》，努力做到人人皆知，全员参与。加强对全院医务人员、工勤及相关人员的培训，预防医院感染培训率达到95%，明确规定进入本院实习、进修及新分配来的医护人员，必须先到预防保健科进行岗前培训，考试及格后再下到科室工作。不定期对全院医务人员进行医院感染知识和技术考核，使医务

人员在工作中自觉遵守规章制度和技术操作规程，将预防控制医院感染工作始终贯穿于医疗活动的全过程。

3 、制定医院感染管理制度和技术规范，切实抓好落实。

根据《医院感染管理技术规定》，结合我院实际情况，切实抓好落实严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节。根据我院年轻医生、护士多，有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象，我们从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，注重操作中是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，是否所有的操作、处置均符合要求，对不符合操作规程的立即给予纠正，从而加强医护人员无菌操作规范管理。

严格消毒用品的监测与管理 采用紫外线空气消毒、通风换气、湿式拖地、湿式扫床的措施，效果良好。每月各科室对重点部门如治疗室、换药室、手术室、产房、婴儿室、新生儿室、重症监护病房等进行空气细菌培养、治疗台表面、医务人员手的消毒、，预防保健科每季用紫外线化学指示卡监测全院紫外线灯管的辐射强度，将结果进行登记保存，各科有紫外线消毒登记本，详细记录灯管使用和使用累计时间、辐射强度、监测人签名等，连续2年紫外线消毒效果合格率达到97.5%，对使用时间长，强度达不到标准、不合格的灯管随时更换，确保了医院空气消毒质量。使医院感染控制效果明显改善。

高压灭菌管理 规范了对全院无菌物品统一消毒灭菌制度，以往口腔门诊自行消洗、然后用2%戊二醛浸泡消毒，现改为由科室清洗打包后由供应室集中清洗消毒。坚持对供应室的高压锅细菌培养，在高压蒸汽灭菌执行工艺监测、每锅化学监测，每季生物监测，保证了全院无菌物品的供应质量。

常规医疗用品消毒灭菌监测 凡能高压灭菌的物品一律高压灭菌，使用后的氧气湿化瓶、吸痰器瓶消毒后干燥保存，一切医疗用物使用后做到先浸泡消毒，清洗后再消毒或送供应室处理。口腔诊疗器械、内镜必须一人一用一消毒或灭菌，达到国家医院感染管理规定要求。

我院购进一次性医疗用品（如注射器、无菌包、导尿包、手套等）时都要检查三证（生产许可证、卫生许可证、营业执照）是否齐备，物品是否合格，有无破损或过期等情况，医护人员在使用过程中要再次检查有无破裂、过期、损坏的质量问题。

医护人员手卫生学检测与管理 医护人员手被污染是造成医院感染的重要传播途径。加强手的消毒管理能有效地切断传播途径。我院规定护士不留长指甲、不涂指甲油、不戴戒指；医生、护士每项操作前后或接触病人前后都要认真洗手。为了提高洗手质量，制订出《医务人员手的消毒》下发到在各科室，并认真进行了学习。同时强调洗手的次数，严格执行最佳“手卫生”的要求。

重点部门的消毒监测与管理 着重规范了治疗室、换药室、手术室、产房、婴儿室、新生儿室、口腔诊室、胃镜室等重点部门院内感染预防与控制要求。规定无菌物品和污物放置区域，严格执行治疗车与护理车的消毒使用制度，坚持无菌物品的贮存与发放制度，预防保健科认真做好每月物体表面、空气和医务人员手等采样监测工作。

医疗废弃物的管理 医疗废弃物与生活垃圾分类放置，设不同标识的垃圾袋，对卫生员进行医院感染知识培训教育，培训率达到100%，使之熟悉掌握医疗垃圾收集、运送、贮存、集中处置流程，垃圾置塑料袋内，封闭运送；医疗垃圾与生活垃圾应分开；感染性垃圾置黄色塑料袋内，送医疗废物暂存间集中存放，由医疗废物处理部门运载统一销毁。

二、建立了委员会会议制度，每季度例会研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

委员会加强了医院感染病例监测，掌握医院感染动态 以各科上报的医院感染病例为主，同时查阅出院病历，根据《医院感染诊断标准》，依照临床表现、实验室常规检验、细菌学培养、影像学诊断及临床治疗情况，确认并发现医院感染病例。统计每月医院感染现患率、感染发生部位及构成比，病原菌检测情况，分析医院感染与危险因素的关系、感染的主要原因，

同时提出预防措施，对各科室医院感染预防与控制工作起到了很好的作用。

三、加强信息反馈，促进预防医院感染工作的落实

加强信息反馈，对不达标的科室，要求找出原因，制定整改措施，并重新进行消毒灭菌监测。每季公布各科医院感染监测结果。对医院感染管理做得好或存在问题较多的科室和个人，结合科室综合目标的检查进行奖罚。

四、成绩

医院感染管理成效的提高，有效地促进了医院医疗质量的提高，减少医疗纠纷的发生，并可减少病人的住院费用，提高医院的社会声誉。今年来医院感染管理效果明显，全院工作人员预防医院感染意识及自觉性不断增强，医院感染率不足1%，未发生医院感染爆发和流行，医院感染漏报率逐步下降，无菌手术切口甲级愈合率、常规器械消毒灭菌合格率、无菌手术切口感染率、手术及非手术并发症发生率均符合了二级甲等医院的标准。

五、不足之处

由于人力所限，在监督临床合理使用抗生素，严格掌握用药的适应证，避免滥用，减少耐药菌株的产生和二重感染等发生方面仍有待加强。

医院感染管理委员会

****年x月x日

 

第二篇：医院病案管理委员会工作总结

20xx年……医院病案管理委员会工作总结

20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。

2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历

抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。

……医院 医 务 科 ……医院病案管理委员会 20xx年x月x日