泗水县人民医院

20xx年第一季度医疗质量关键环节、重要部

门、重要岗位工作检查的反馈

一、督查汇总：

（一）急诊科：

1、急诊科分诊导医存在缺陷，有时患者就诊不及时，易导致患者家属的不满，下一步需进一步改进；

2、抢救室布局欠合理，急诊服务区的的“三区”划分与标识不明显；急诊留观制度执行不彻底，仍然存在留观超过72小时的情况和收住院患者的情况；

3、未细化科室统一的规范合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；并且要将制度张贴悬挂，及时指导急诊抢救工作；

4、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量存在缺陷，

急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；

5、部分急诊科年轻的医护人员对新设备、新器械的掌握的熟悉程度。

（二）药剂科：

1、门诊药房药物摆放比较乱；过期药品销毁不及时，记录不全；

2、临床药师配备不齐全，对临床安全与合理用药的监控和指导工作存在缺陷；

3、根据《泗水县人民医院抗菌药物临床用药指导原则》，对于超限应用抗菌药物的监督还存在不足。

4、药品不良反应报告和分析记录不全。

（三）输血科：

1、第一季度的输血患者登记信息本中，患者的信息记录不全，包括住院号、床号、年龄等。

2、对于输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等的记录不全。

3、必须杜绝非医务人员到血库领取血液制品，以利于医疗安全。

（四）麻醉科：

1、麻醉前后访视有时由非执业医师进行；麻醉方式谈话中对于替代方案的告知不足；

2、术后镇痛管理有欠缺，未进行有效的效果干预与监控；

3、参与特殊患者的术前讨论次数较少，对于未按程序进行手术安全核查的应拒绝实施麻醉。

（五）产房：

1、待产室有异味，产妇离开待产室后未及时消毒；

2、无产前记录和产后访视记录；

3、无菌物品放置不合理；布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。

（六）内科、外科：

1、住院病历书写存在复制黏贴的现象；门诊病历书写不及时，在患者诊疗结束后有时不能及时提供给患者；

2、诊断依据书写不详细或依据不充分，仅仅是检查结果的罗列，缺乏医师的个人分析；

3、有些病历缺三级医师查房记录，不能体现三级医师查房的水平和对患者治疗的指导意义；

4、异常的辅助检查结果的无分析处理意见，对于药物的更改在病程中未进行注释；

5、医疗核心制度落实不彻底，不到位；科室内部的“三基三严”培训与考核存在不足；

6、外科手术手术前的讨论制度有落实，但讨论内容比较空洞，仅仅是为了要求而书写；

7、住院30天，单病种与临床路径管理等上报工作力度不够，存在漏报及迟报现象；

8、医疗安全（不良）事件的上报工作执行力度不够，科室有瞒报行为。

以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。

二、整改意见：

1、在急诊科设立导诊和分诊服务，加强相关急诊急救知识培训，加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有医师在岗。

2、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%以上，必须做好血液的出入库登记，及不良反应的追踪检查。

3、参考《山东省病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写，及时向患者提供门诊病历和住院病历的复印工作；坚决贯彻核心制度的落实，职能科室将加大考试考核力度。

4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录，培养临床药师加强对临床合理及安全用药的指导。

5、院感科平时要加强对产房的检查，护理部及时完善所需要的制度与表格，并反馈给有关负责人进行整改。

6、内、外科临床医师按山东省《病历书写规范》加强病历的书写质量，严格落实医院相关奖惩措施，力争把医疗质量提升到新高度。

医务科

20xx年x月x日

 

第二篇：医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法

含山县人民医院

医疗质量关键环节、重点部门管理办法 为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。

一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。

1、必须加强对病历书写的管理。医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。

（1）、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字，每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀。

（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（3）、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。

（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医师签名等。

（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。

（6）、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。

（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（8）、病历质量检查组对出院病历进行抽查。每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：

A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。

B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。

2、尊重病人的知情同意权和隐私：

（1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。

（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。

（3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。

（4）、侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。

（5）、手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。术中根据治疗需要而变更原方案应尽量征得病人家属同意并签字。

（6）、医务人员不得以口头和/或书面形式宣扬病人隐私。不得以任何理由拿病人的疾病、身体缺陷或痛苦往事做不恰当的渲染，严禁将病人私人信息泄露与扩散。

（7）、因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或法定监护人同意。

（8）、做某些检查（如妇科）或诊治时应采取隐蔽性保护性医疗措施（如隔室、拉围帘等）。

3、定期开展医疗质量培训。

（1）、医务科和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规培训不得少于两次。每位医护人员需参加培训。

（2）、医务科每年组织卫生法规、医学伦理、医学基础知识、医疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务人员不得缺席。

（3）、违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视情节轻重处

罚。

二、加强对外科、妇产科、麻醉科和输血科等重点部门的医疗质量管理。

1、主管医疗副院长带领医务科不定期检查外科、妇产科、麻醉科和输血科的医疗质量。

2、外科、妇产科、麻醉科手术的注意事项：

（1）、严格掌握手术指征。

（2）、严格执行手术分级制度。

（3）、严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻醉医师查房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等手术相关制度。

（4）、严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。

（5）、严格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗新技术损害中止制度、医疗技术退出制度。

（6）、严格执行首诊负责制，恪守医德，不得因病人穷困而忽视病人或拒绝收治病人。

3、输血科的注意事项：

（1）、严格执行《全国临床检验操作规范》，规范进行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。

（2）、严格进行临床用血报批、申请、登记把关。

（3）、严格执行输血前检查和核对制度。

（4）、严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》。

（5）、严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。

4、外科、妇产科、麻醉科和输血科如有不执行上述规定和制度的，每次每条扣发绩效100元；若发现有遗弃病人者，移交司法机关处理。

三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。

新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具体临

床工作，从以下方面加强新进医护人员所在岗位的医疗质量管理。

1、对新进医护人员进行岗前培训。

（1）医院劳动纪律的培训。

（2）、卫生法规和医学伦理方面的培训。

（3）、诊疗护理常规、规范的培训。

（4）、医疗质量管理中核心制度的培训。

（5）、医疗技术独立操作授权培训。

2、临床工作中，安排专人指导、帮助新进医护人员开展工作，促进其快速成长。

含山县人民医院

医务科

 

第三篇：关于20xx年度地质 “三边”工作检查的通知

关于20xx年度地质 “三边”工作检查的通知

各队、院、岩土公司：

地质“三边”工作是地质勘查行之有效的工作方法，是提高勘查成果和质量的重要保证。根据《水文地质局地质勘查项目管理办法（试行）》要求，局决定于6月份开展20xx年度地质“三边”工作质量检查。现将有关事项通知如下。

一、 检查内容

1、技术性文件：作业指导书、质量策划记录

2、基础资料：原始班报、简易水文、抽水记录、岩芯描述、孔深丈量、野外调查表（地质点、水文点、井孔、泉、小煤窑等 ）

3、中间资料：测井资料、测绘报告、勘查设计、施工组织设计、设计变更记录、不合格产品等。

4、成果资料：成果报告、成果图表

5、ISO相关表格：施工组织设计审查表、勘查设计评审表、勘查设计变更申请书、项目审核验收报告、开工报告书、特殊过程开工验收单、报告编制计划、顾客满意度调查表、顾客意见/投诉登记表、年度内部质量审核计划、内部质量审核检查表、不合格项报告、不合格整改通知单、专检/抽检验评表、内部竣工验收申请表、工程项目竣工验收表、不合格产品通知单、质量分析会议纪要、纠正措施验证报告表、质量办公会议纪要、预防措施验证报告表

6、相关技术表格（格式参考《煤矿床水文地质勘查工程质量标准》）：钻孔终孔质量检查验收报告书、水文地质测绘质量验收书、水文地质物探质量验收书、动态观测质量验收书

二、 检查范围

20xx年至20xx年完成和正在施工的地质勘查项目（煤田地质勘查、水文地质勘查、送交国土部审查的矿山地质环境保护与治理恢复方案，矿井水文地质类型划分报告特别是水文地质条件中等以上的，送交流域机构或水利部审查的水资源论证报告）。

三、 检查方法

队部室内检查和野外项目部检查相结合，互检与抽检相结合。

四、 检查时间

1、6月x日前各单位完成项目部自检和队级检查工作。

2、6月x日前，各单位将检查结果、项目和报告汇总表（采用矿业地质工作总结附表）上报局地质矿业技术部。

3、6月x日～6月x日，局将组织相关处室组成质量检查组开展地质 “三边”工作检查。

五、 检查组织

组长：沈智慧，副总工程师

成员：地质矿业技术部，各队总工、地质技术科科长、项目负责人。

六、 有关要求

1、各单位认真整理各种基础资料特别是地质“三边”资料，保证资料的可靠性。

2、各级检查中发现的问题，应及时指导，提出改正措施。

3、有关水文地质勘查项目（包括矿井水文地质类型划分报告特别是水文地质条件复杂）的设计和报告的报审要符合中煤水地地质发〔20xx〕53号和《煤矿防治水规定》要求。

4、被检单位尽可能多安排技术人员参加检查，以提高全员质量意识和技术水平。

5、本次检查和队级抽检均采用中国煤炭地质总局华盛水文地质勘察工程公司记录中的相关表格，内部质量审核检查表、专检/抽检验评表、不合格产品通知单、不合格整改通知单。

6、队级检查由主检人填写，由队总工和主检人签字。

7、各单位应就地质“三边”工作和检查中存在的问题提出建设性意见，以完善《水文地质局地质“三边”工作若干规定》。

8、为提高地质“三边”工作的信息化，检查期间将进行“水文地质勘查信息系统”推广培训工作。

二○20xx年x月x日