麻醉科质量安全管理自查报告

院领导：

您好！

根据上级文件精神，我科详细认真自查，现将自查结果汇报如下：

一、 存在问题：

1、 我科目前工作人员2人，执业资质2人，其中主治医师1人，医师职称1人。

2、 我科麻醉监测仪全为国产简易监护仪，使用时间5-xx年不等，无一台配置呼末二氧化碳监护仪。

3、 20xx年x月起我科医师工作时间超负荷，平均每周工作时间超过110小时，远超过国家规定的法定每周40小时的工作时间。

4、 由于人员问题，经常1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反了诊疗常规。

5、 经济收入偏低，工作强度、负荷、压力太大，与风险不成正比。

6、 临床外科部分手术的术前辅助检查不够完善，经常缺少心电图，胸片，高龄的缺少心脏彩超，肺功能检查。

7、 手术安全核查虽都在做，但不能做到外科医师、麻醉医师、手术护士按规定核查签字。

8、 我科目前没有麻醉复苏室。

整改报告：

1、 按照二甲评审要求：麻醉医师人数与手术台比例》2:1，每张手术台配置一名主治及一名麻醉住院医师。我院手术间为5间，麻醉医师2人，按评审要求及麻醉质量安全考虑，我科的人员配置是严重违反麻醉管理制度与规范的，敬请院领导解决人员问题。

2、 今年只解决了一台高配国产有创监护仪未带呼末二氧化碳监护模块。

3、 人员问题超负荷工作，1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反麻醉管理制度及诊疗常规。请领导重视此现象的严重性，回顾历史xx年福建三明一个月出现4例小手术，麻醉围手术期死亡事件，就是因为麻醉医师超工作负荷，疲劳工作，酿成血的教训。

4、 请院领导讨论解决：我科医师超法定工作时间的合理加班工资。

5、 多次与临床科主任沟通术前辅助检查的完善工作，但还是有少数现象存在，请经管院长多与临床沟通解决。

6、 认真做好安全核查工作，并按要求做好核查签字工作。

7、 按照二甲评审要求设置麻醉复苏室，请领导解决。

麻醉科：胡健 20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年药剂科药品质量管理自查报告

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20xx年度我院药剂科围绕“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众利益”的主题，通过集中和分散的形式组织全体人员展开药品质量管理，我们一直强调质量管理不能挂在口头上，要从根本上去严格执行，不断地查找存在的问题和隐患，严格把守药品医疗质量关。根据国家食品药品监督管理局关于《医疗机构药品监督管理办法》的通知中的要求，特将我院年度药品质量管理自查报告从以下四方面进行总结汇报。

一、建立健全药品质量管理组织和管理制度，将药品质量和安全管理纳入科室责任目标进行定期检查和考核。

二、 按照各项制度严格执行，严抓质量管理，确保安全

（一）药品购进制度执行情况

1、渠道合法：我院严格遵守《医疗机构药品管理规范》，从具有相应药品经营资格的合法企业购进药品，保证药品渠道合法、安全。

2、证照齐全：我院购进药品前，先行验明、核实供货单位的药品经营许可证、营业执照、授权委托书，以及所购药品的批准文件等有效证明文件。

3、网上集中采购：根据省卫生厅指示和要求，我院于20xx年以来已全面实行网上集中采购，所有药品必须是通过省招标，并且通过合法医药配送公司

4、票据管理：我院购进的药品每批次都索取合法的票据（税票

及详细清单）并留存。

（二）验收管理制度执行情况

1、验收药品：验收药品时，验收员除了对药品品名、规格、批准文号、数量、批号、效期、生产企业和供货单位，还要对外观质量和包装进行感官检查；到货药品必须附有同批号的出厂质量报告单。验收合格后，填写验收记录，每月验收记录，装订成册保存。

2、特殊药品验收：实行保管员和验收员双人验收。

（三）储存和养护管理制度执行情况

1、分类存放：药库药品按照药品的属性和功能分别存放。过期、破损等药品放置在返药区。麻醉药品、精神药品、均按相关规定存管理，专柜存放，专账记录，账物相符。

2、储存条件：均按照药品说明书标明的储存条件储存药品。

3、养护工作：药品养护员严格执行药品保管、养护管理制度，每天两次（AM9和PM3）观察记录药库室内温度、湿度；每星期检查药品避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等条件是否合理，并建立相应的养护档案，从而保证药品质量。

4、近效期药品管理：我们建立效期药品管理制度，每月x日对药品进行盘点，药品效期提前3个月下架，严格杜绝过期药品的存在。药品发放也严格遵循 “先进先出”、“近效期先出”的原则。

（三）药品调配、发放制度

1、调配卫生要求：用于调配药品的药匙、调药板、包装用品以及调配药品的区域，完全符合卫生要求及相应的调配要求。

2、拆零要求：需要对原最小包装的药品拆零调配的,每天由副班人员做好拆零记录。拆零药品的包装袋上注明 “请在医嘱使用期限内服用”字样，并标明药品通用名称、规格、批号，效期和患者姓名等内容

（四）药品不良反应报告和监测

1、不良反应监测：药剂科设临床药师四名，负责临床药学查房和不良反应报告的收集。目前临床药师每周查房两次，检查和督促临床医师发现并填写不良反应报告，由临床药师汇总并网络汇报上级药监部门。20xx年x月至11月搜集和上报药品不良反应144例。

2、临床指导：临床药师通过药学信息、定期考试对临床医师进行指导。

（五）人员健康档案 每年定期组织一次健康体检，并建立健康档案。

三、 关于建议有以下几点

1、药监部门定期组织关于不良反应监测的培训和学习。

2、药监部门在对我等医疗机构监督检查的同时，并给予我们最新的药学信息的指导。

以上为我院药品质量管理的汇报总结，展望20xx年，任重道远，我们相信在州药监相关部门指导下，我院的药品质量管理会更上一个台阶。

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