自贡荣县盐都医院

临床科室新员工岗前病历书写与管理培训

主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。

主要内容：一，门《急》诊病历基本规范。

1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。

2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。

3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。

4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。

5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。

6、医师签名应当签全名。

7、特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。较大经济负担的检查和治疗。

8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。

9、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。

10、抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，时间具体到分钟，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢救措施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果，要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应冠签名。

11、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死亡前的重要检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况，避免主观的观点，记录病人的情况，少自己的主观判断。 二，处方基本规范

1处方要注明诊断，使用规范的中文名称书写，用药品通用名称，书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规范，不能使用“遵医嘱，自用”等含糊不清的用语，不能多种文字混用。 2婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每张处方不得超过5种，应使用法定剂量单位，g,mg,ug,ng,l,ml,国际单位IU,单位U。

3做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定

4急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方，白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门《急》诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。要注明患者和代办人的身份证编号，由门诊开具的麻醉药品和精一注射剂，每张处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每张处方不超过7天用量。 三，住院病历基本规范

1、客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。

2、身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。

3、24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合。

4、日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病重者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。要反映三级医师查房的工作记录。记录内容：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食，病情的演变，新症状，并发症，化验与特殊检查阳性结果，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。病程记录患者无权复印，有异议者可以封存，

5、主治医师首次查房记录，48小时内完成，三天无法确诊应进行疑难病例讨论记录。交接班记录，发生在患者经治医师发生变更之际。阶段小结，住院时间一月以上，包括：小结时间，姓名，性别，年龄，住院病历号，入院时间，主诉，入院情况，治疗经过，目前情况，目前诊断，治疗计划。交接班记录，转科记录可代替阶段小结，如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。

6、抢救记录：6小时内据实补记，内容包括：病情发作情况，演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师，最高职称医师意见。

7、会诊记录：急会诊10分钟到位，平会诊48小时到位。

8、术前小结：小型手术。术前讨论：中大型手术，术中可能出现的风险，不良后果，应对措施。病历记录中不允许存在不同的观点，结论是统一的观点，在急诊抢救手术前未行术前讨论的病历，在病程记录中补记术前，术中的抢救情况，注明是急诊手术抢救记录。

9、麻醉术前访视。

10、手术记录：由手术者书写，第一助手医师书写时，应有手术者签名，手术经过：1术前体位，术野消毒，手术探查：2施行手术的名称，方式及具体步骤，有无引流物及其位置，描述病理标本肉眼所见。3术毕患者情况，术中用药及输血，输液，麻醉效果。谁记录谁签名谁负责，特殊医用器材，合格证贴在手术记录背面，应当在术后24小时内完成。

11、手术护理记录单，建立。

12、手术护理记录

13、术后首次病程记录，手术起止时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术步骤，切除病灶的大小，术后注意观察事项，术后连续三天应有病程记录。

14、授权委托书，经治医师主持委托授权，被委托人如为2人的其中任何人单独或者共同签署知情同意书的，均视为有效。

15、医疗机构治疗方案知情同意书，医生推荐只一种，病人选择也只一种，不做手术，或不同意检查风险亦应告知清楚。

16、输血治疗同意书，患者输血前检查项目，同意，拒绝均应签字。

17、知情同意书：明确履行告知义务，医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险，患者意愿的表达，可直接与责任人谈话，特别授权委托书，签字顺序为：配偶，父母，成年子女。未成年人：父母，祖父母，外祖父母，兄，姐。原则不能延误患者的抢救，知情同意书上注明患者不能签字的原因。对于一些医疗操作，谁操作，谁谈话。

18、出院记录，注明出院医嘱，出院带药及服用方法，复诊时间，

19、死亡记录，死亡后24小时内完成

20、死亡病历讨论记录，死亡后一周内，只记录讨论结果的综合意见，不允许存在不同的观点。

21、长期医嘱：不能一行医嘱中混用不同文字，医嘱不可以修改，用红笔取消，并签全名，注明取消的时间，护士也用红笔签全名。医嘱开出后，已执行一次及以上的，不得使用取消，应按停止医嘱处理。重整医嘱，术后医嘱，转科医嘱，均用蓝笔，加划单红线，重整医嘱的时间，按照重整的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，一项医嘱如需数行，不能使其分写在两页上，应用蓝笔在日期栏，医嘱栏和签名栏分划斜线注销。一组医嘱停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱，上午0点到中午12点之前用AM表示，下午12点到凌晨0点用PM表示，不能分装的水剂，膏剂，整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明。

22、临时医嘱：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

 

第二篇：病历书写管理规定

病历书写管理规定

一、本规定适用于门诊病历、住院终末病历和环节病历，以医院病案管理委员会专家组及医务科的检查为基准（注：门诊病历主要以门诊部和医务科的检查为基准）。

二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写、质量基本要求

（一）门诊病历

1、按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx年版）内容及要求及时书写完成，交病人保管；留观病人应书写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后由留观室保管。

2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（二）病历打印

病历及时打印：病历须及时进行书写、打印，要求：

1、病历打印实行单页打印，不得两面打印；

2、入院记录（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录）书写完毕要及时打印、签字；

3、病程记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录，医嘱等要书写完毕或满页及时打印、签字；

4、急、危、重症患者要及时打印、签字；

5、要求会诊的患者病历要及时打印、签字；

6、疑有纠纷可能的患者病历要及时打印、签字。

（三）各项病历记录及病历文件记录完成时限、报告单发放时限

1、入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内死亡病历应当于患者死亡后24小时内完成；

2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；

3、日常病程记录，对于病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前1天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次（即病危者，随时记，至少每日1次，具体到分钟；I级护理者，至少每天记一次；II级护理者，至少3天记一次；III级护理者，至少5天记一次）。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录；新病人入院后3天内每天记；

4、中医内容书写：

（1）中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

（2）中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

（3）入院记录四诊资料完整，中医望、闻、切、诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，

（4）首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性；

（5）诊断依据包括中医辨病辨证依据；鉴别诊断包括中医鉴别诊断，诊疗计划：提出具体的中西医治疗措施及中医调护，主治医师首次查房记录、科主任或具有副主任医师查房的记录应体现理法方药分析。

（6）辩证使用中成药（含中药注射剂）。

5、上级医师包括主治医师、副主任医师、主任医师。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，一般病危者每天、病重者至少3天内、病情稳定者5天内必须有中级职称以上医师查房记录；

6、交（接）班记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；

7、转科记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成；

8、抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记；

9、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；

10、会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；

11、手术记录应当在术后24小时内完成；

12、术后首次病程记录应当在患者术后即时完成；一般手术后3天内每天记；四类手术后7天内每天记。

13、出院记录应当在患者出院后24小时内完成；

14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；

15、阶段小结每月1次；

16、病历首页应当于患者出院或死亡后24小时内完成；

17、长期医嘱一般宜在10：30前开出，特殊情况（新入院或危急患者）例外；临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，原则上在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。

18、出院病历必须按时整理完毕，3日内上交到医务科（以收到期为准），如遇节假日、休息日按照休息天数向后推迟上交时间。

19、医技科室报告单发放时限

（1）放射科报告单发放时限：门、急诊患者随时做完随时发出报告，住院 “急诊”患者的必须立即出具报告，但可加上“急诊报告仅供参考”字样，待次日集体阅片后立即将正式报告发放到科室，住院一般患者报告发放可于次日上午集体阅片后立即将正式报告发放到科室。

（2）检验科报告单发放时限：①急诊项目：在半小时到2小时内送出报告单；②一般项目：于当天下午下班前送出报告单；③特殊项目（包括病理学检查）：在1-3天内送出报告单。

（3）其它医技科室报告单发放时限：门、急诊、住院急诊患者随时做完随时发出报告，一般住院患者应于当天下午下班前将报告单发放到该患者住院科室。

(四)知情同意书的要求

知情同意实际上包含了知情、理解、同意或否决的三个过程。知情同意书应包括的内容：①病人的病情或诊断；②拟实施的检查或治疗方案，以及实施该检查或治疗方案的必要性；③可能带来的并发症或不良后果；④病人或其代理人、亲属的意见并签名。

（五）医嘱书写的基本要求

1、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。

2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

3、医嘱不得涂改。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即该据

实补记医嘱。

5、不具备执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。

（六）病历书写中出现的重大缺陷

1、首页医疗信息未填写；

2、传染病漏报；

3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一者；

4、疑难或危重患者住院缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

5、缺手术记录；

6、死亡病历缺死亡前的抢救记录；

7、缺出院记录或死亡记录；

8、缺特殊检查（治疗）及有创检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书患者（或近亲属）、医师签字；

9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

10、缺入院记录；

11、缺整页病历记录造成病历不完整；

12、有涂改/仿造/拷贝病历；

13、在病历中摹仿他人或代替他人签名。

14、无中医内容（产科、口腔科除外）

五、病历质量管理

（一）病历质量负责制

1、每份病历主治医师负责制：每份病历管床医师书写，分管主治医师审查签字负责。

2、科室病历由病历质控员、科主任负责制：各临床科室指定一名病历质控员（多由总住院医师担任），对科内病历进行检查、督促、修改并将检查情况向科主任汇报，科主任定期检查本科室病历质量，并指导病历质控员对全科病历负责。

（二）病历检查评分方式

1、门诊病历：采取门诊部和医务科抽查急诊科、门诊部（包括国医堂）各诊室医师书写的病历若干份。

2、环节病历：采取医务科定期或不定期检查临床科室在架病历。

3、终末病历：采取医务科对每份出院病历进行检查和每月随机抽取各科出院病历10份，混合交叉后分别交医院病历质量控制专家组成员进行评分，最后由医务科汇总。

（二）病历质量控制

1、病历环节质控：

（1）科内环节质控。管床医师书写病历——主治医师审查病历——科病历质控员检查——科主任审查负责，对于出院病历质控员、科主任检查病历之后，最后在病历首页上签字负责。

（2）病历出科质控。科室病历整理完毕后，由科室病历质控员按照《黔南州中医医院出科病历质量自查评分表》逐份检查打分，并将评分表放入病历。

（3）院内环节质控。医务科每月对临床各科在院病历进行抽查一次，分别进行单项处罚和进入百分考核评分。对于科室未按照《黔南州中医医院出科病历质量自查评分表》逐份检查的病历加倍处罚。

2、病历终末质控：

（1）医务科每天对每份病历进行检查，出现问题进行返修；合格病历上架归档。对于病历返修按单项奖罚处理。

（2）每月随机抽取各科出院病历10份，混合交叉后分别交住院病历评分小组成员进行评分，最后由医务科汇总，按病历单项奖罚处理。