[文章]全科医生培训系列文章之“了解

病人的方法”

来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容

我们在医学院校学习的时候，大部分时间都花在学习关于疾病的课程上，却很少学习关于人的知识，如人是什么，人为什么得病，如何了解人或病人，如何与病人沟通，如何与病人建立良好的关系，如何理解病人与疾病的有机联系，如何帮助个人解决问题等。而实际上，医疗服务的对象是作为一个整体的人，不是作为生物实体的躯体，也不是孤立的器官系统及其疾病。医疗服务的过程实际上是医务人员与病人沟通、合作的过程，医疗服务的效果及质量在很大程度上取决于医务人员的人际交往和医患沟通技巧以及医患关系的质量。从原则上讲，并不存在器官、系统的疾病，所有的疾病都是人的疾病，不了解人就不可能理解病，医务人员必须学会了解病人是一个怎样的人。另外，如果医务人员不从进化史的角度深刻理解人为什么会得病，就无法全面理解某种疾病的本质，如为什么说慢性病是一种生活方式病，这只有从进化论的角度才能给出满意的答案。世界上没有两个完全相同的人，也就不会有两个完全相同的病人，更不会有两种完全相同的病，也就不能开出完全相同的两张处方。针对疾病的服务可能是机械的、千篇一律的，而病人需要的服务都是个体化和人性化的，医务人员却很少在个体化和人性化服务方面接受专门的训练。当医务人员把病人看成纯粹的生物实体时，他们就很容易成为冷冰冰的诊疗仪器。目前的医学教育注重共性忽视个性，注重疾病忽视病人，注重病理忽视伦理，注重治疗忽视预防，注重技术忽视感情（或艺术），这对提供以人或病人为中心的个体化和人性化服务非常不利。

全科医生在社区中面对相对固定的人群和背景，必须采用以病人为中心的服务模式，提供连续性、综合性、协调性、整体性、个体化和人性化的服务，这就要求全科医生先了解病人，然后更好地理解病人的问题，有效地帮助病人解决问题。因此，全科医生必须掌握了解病人的方法。当一位病人走进来时，专科医生想知道这个人得了什么病，而全科医生首先应该知道来看病的这个人是一个什么样的人。

全科医生可以利用很多方法去了解病人：

1． 系统整体性的方法

把病人看成一个不可分割的有机整体，从以下3个方面去了解病人： a、 了解病人的完整背景和关系，完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景和疾患背景。社会背景包括政治地位、经济状况、职业状况、文化修养、受教育水平、宗教信仰、社会支持网络、人际关系、社会适应状况等。社区背景包括在社区中的影响、团体关系、社区网络、社区意识、社区资源、社区环境、社区服务、社区管理体制等。家庭背景包括家庭结构与功能、家庭生活周期、家庭角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭交往方式、家庭的价值

观、生活目的和发展计划等。个人背景包括成长历程、经历的重大生活事件、精神紧张与应付方式和个性心理特征等。疾患背景包括疾患发生、发展、变化的规律及其与以上背景的相互联系。

b、病人在躯体、心理、行为、社会和道德等方面的健康状况以及有关的危险因素。

c、病人各方面问题的相互联系和相互作用及其结果以及与病人的价值观念、生活目的、人生依靠、人生计划、生活的意义、疾患的意义的联系。

当病人的问题无法用生物医学的原理去解释或出现无法理解的症状时，当采用生物医学治疗反而加重病人的症状和痛苦时，当病人因轻微的症状而反复就诊时，当病人反复由家庭成员陪同就诊时，当病人对医生表现出明显的依赖时，当病人说话吞吞吐吐、似乎有难言之隐、欲言又止时，当慢性病患者的病情突然加重或症状难以控制时，当儿童出现了行为问题时，应扩大对病人背景的了解。了解病人的背景必须采用开放式问诊，可以从社会背景开始，一直问到疾患背景。如果用生物医学的方法无法明确问题的性质或疾病的诊断，那就详细地问，耐心地听，仔细地观察，病人自己会告诉你诊断是什么。

2． 根据病人所处的生命周期来了解病人

每一个人从一出生开始，就会固定地要经历一个个生命周期，如婴儿期、幼儿期、少年期、青年期、中年期、壮年期、更年期、老年期。在每一个生命周期中，肯定会遇到一些特定的问题，这些问题是可以预测到的，例如，一说更年期，人们马上就会联想到更年期综合征的种种表现，应该了解处于更年期的病人是否有这些方面的症状，在更年期的背景上来理解病人的其他问题；一说青春期，人们马上会想到青春期所特有的一些问题。全科医生应该熟悉人的每一个生命周期所特有的健康问题，以便根据生命周期预测个人的健康问题。详细内容见专门的文章。

3． 通过家庭生活史周期来了解病人

家庭也像个人一样，要经过从建立到解体的一系列生活史周期，在每一个生活史阶段，家庭要完成一些特定的发展课题，也会遇到一些相对固定的问题，因此，通过分析家庭生活史周期，可以预测家庭问题，也可以更多地了解作为家庭成员的病人。一般将家庭生活史周期分为以下8个阶段：新婚家庭（2年）、第一个孩子出生的家庭（3年）、有学龄前儿童的家庭（3年）、有学龄儿童的家庭（6—7年）、有青少年的家庭（5—6）年、孩子离家创业的家庭（8年）、空巢期家庭（xx年）、退休、丧偶的家庭（10~xx年）。简单询问一下病人的家庭情况，马上就可以判断病人的家庭处于哪个生活史阶段，然后根据这个阶段的家庭可能遇到的问题及其对特定的家庭成员的影响，预测来就诊的家庭成员的健康问题与家庭问题的关系，从而找到真正的原因、真正的问题和真正的病人。详细内容见专门的文章。

4．采用简单的目测法来了解病人

病人主诉的症状和问题完全是主观的感受，可以掩饰、隐瞒或想象甚至欺骗，但病人的行为、表情、动作、辅助语言等因素却完全是无意识的、客观的，这些因素更能真实地反映病人的内心世界，是更重要的临床资料，却一直没有引起医务人员的高度重视。如果全科医生充分掌握了观察人的基本知识和技巧，有丰富的相关经验，对有关的问题保持高度的敏感，那就可以在很短的时间内马上抓住一些关键线索，发现其他医务人员无法意识到的问题。例如，病人是怎么走进来的，由谁陪着来的，如果夫妻双方经常一起带着孩子因不明原因的症状就医，那么，夫妻关系紧张是核心问题，孩子的问题不要在孩子身上找原因，要在父母身上找原因；如果妻子经常陪丈夫因不明原因的腰疼来就诊，可能是丈夫有性功能障碍；如果年轻的女性经常由母亲陪同就医，而且有皮外伤，可能是有感情纠纷和家庭暴力；如果30多岁的女性经常因不明原因的下腹痛或难以治愈的慢性盘腔炎来就诊，可能有性生活方面的问题或某些欲望受过分压抑。

从病人的个子高矮、胖瘦和脸部的特征可以发现一些问题，例如，眼圈发黑、下巴较尖、身材瘦长、满脸焦虑的病人大多比较敏感、情绪不稳定，容易精神紧张，常有睡眠障碍和人际关系紧张。从脸部表情、无意识的动作、说话的语气、语音、语调、语速和音质也可以发现一些线索，例如，病人在说到一些敏感的话题时，脸上的某些部位在抽动，表示病人可能有难言之隐或已经有情感、精神方面的问题；病人在叙述病史时，一直在搓手、绞衣服、低着头，表明病人可能有焦虑。

全科医生必须学会观颜察色、看人说话、因人而治，提供个体化的服务，满足不同病人的需求，提高病人的满意度。

5．用投射的方法了解病人

如果怀疑病人存在某些方面的问题，而病人不愿意直接说，可以用投射的方法来证实或排除。全科医生可以在病人不注意的时候，突然询问一些敏感的话题，或突然给病人一个敏感的刺激，同时观察病人的反应，可以从病人的表现来证实或排除某些问题。例如，有一位病人说他没当过兵，而家属反映病人经常在说梦话的时候涉及当兵的经历，让病人承认当过兵而且正视一些问题对治疗来说很重要，因此，医生说：“那你回去吧，明天再来。”当病人走到门口时，医生突然喊：“立正，向后转。”病人马上做了一个非常标准的动作，这是条件反射。做完了这个动作，病人意识到隐瞒不下去了，反而很有兴趣地讲起了部队里的事情，最后，医生找到了问题的症结。

6．通过全面健康评价，了解病人的疾患背景

全面健康评价最简单的方法是采用《病人自我评价手册》，包括与躯体症状有关的系统回顾询问表、心理评价或精神症状测验问卷、家庭APGAR问卷、应付方式测验问卷、社会适应状况测验问卷、健康危险因素评价表等，全部采用打“√”的方法，简便、易懂、敏感，病人打完“√”以后，由全科医生评价、总结，最后得出结论，然后，进一步问诊、沟通、检查，明确问题和诊断。

7．了解病人的就医背景

病人的就医背景包括病人为什么在这特定的时刻带着特定的问题来就诊、病人的需要和期望、疾病因果观、健康信念模式、患病体验、疾患对病人的意义和病患行为等。

病人为什么不是在昨天、也不是在明天来，而是在今天这个时候来就医，这些问题可以反映病人的躯体和心理耐受能力、对自身健康的重视程度、就医习惯、资源的支持状况等；病人为什么主诉这个问题，而不是其他问题，病人为什么认为这个问题是重要的。

病人的需要包括生理需要（吃、睡、梦、性、排泄、生育、合群、追求新异和刺激等）、安全需要（生命安全、就医安全）、归属和爱的需要（家庭、社会、团体、关系、爱和被爱、认可、接受等）、自尊的需要（尊重别人和被尊重、平等关系、合作等）、自我实现的需要（实现理想、体现自身价值、得到社会认可等），了解病人的需要，有利于理解整体性服务的含义、病人的需求和期望。 病人的期望包括对机构的、对人员的、对服务的、对服务过程的、对服务结果的、对服务关系的期望，每个病人都带着不同的期望来就医，全科医生应该充分了解病人的期望，并按照病人的期望去做，这样才能提高病人的满意度。 应该让每一个病人解释自己的疾病因果观，即对自身健康问题的因果看法，这可以帮助全科医生澄清一些问题。

健康信念主要是指个人对健康价值的看法和对预防服务的重视程度，决定病人在什么情况下就医，对预防医嘱的执行程度，自我保健意识等。 患病体验完全是主观的，对病人来说，一种疾病就是一组主观体验，而对医生来说，一种疾病就是一种概念，这是医生与病人之间的鸿沟，双方难以在一个层次上相互理解。眼科医生知道黄斑变性是什么，却不了解一个逐渐看不见的人有什么体验，医生理解患病体验的能力直接影响其理解病人的能力。

同一种疾患对不同的病人就有不同的意义，不同的病人就有不同的患病行为，例如，病房里住着两位股骨骨折的病人，一个是运动员，一个是中学老师，虽然问题一样，但两个人的行为却完全不一样。中学老师乐观、积极、活跃，主动配合治疗，而运动员却消极、悲观、不合作，对治疗不积极。这是因为股骨骨折对这两个人的意义或对其生活的影响不一样，中学老师可以在几个月后重新走上讲台，继续从事自己喜欢的职业，而运动员却无法在几个月后重返赛场，可能要放弃自己的事业，去从事全新的工作，对未来充满担忧和顾虑。因此，不了解健康问题对个人生活的影响和意义，就无法全面地理解病人的行为，更无法理解为什么有一些病人不愿意从病人的角色中摆脱出来，因为个人可能从患病中获益，患病解决了一些生活中的矛盾，或缓解了关系紧张，或能够得到足够的同情、理解和支持，或能够解释一些无能和失败。

8．在原始的生活背景上了解病人

综合医院的专科医生看到的是脱离原始生活背景的孤立的病人，所以，很难完整、全面地了解病人。很多全科医学专家都强调，全科医生最好与所负责的社区居民生活在一起，这样可以在原始的生活背景上了解病人。全科医生比较容易

了解生活环境对病人的影响，容易发现一些与环境和地方性因素有关的问题，包括地理、物理、化学、生物、文化、经济、习俗、传统等方面的因素。通过家访或介入家庭解决家庭问题，全科医生可以深入了解家庭背景下的病人是怎样的，并了解其他家庭成员对病人的看法和支持。通过深入工作单位，全科医生可以了解病人的工作情况及其对健康的影响。通过提供连续性的服务，全科医生可以与病人建立朋友式的医患关系，取得病人的信任，这有利于了解影响病人健康的一些生活隐私。其实，全科医生对病人的了解很大程度上要依赖通过长期接触而建立起来的印象。

9．通过健康档案了解病人

健康档案是全科医生系统、全面、连续了解病人的有效工具，应该包括很多生活背景资料，完全以人为中心，而不是以病为中心。但目前使用的健康档案有关病人的资料却很少，无法全面反映病人是一个怎样的人以及健康问题与整体的人的关系。健康档案要以系统的理论为指导，保持其连续性、全面性和真实性，如果设计好、使用好、管理好，则可以成为非常有效的工具，否则，不仅没有价值，还会成为负担，造成浪费，更会成为制造“假、大、空”的媒介。

全科医生应该在接待病人前花几分种时间预先浏览一下病人的健康档案，对病人形成一个初步的印象，并发现一些问题，以便在与病人接触时澄清，真正做到胸有成竹。

通过不断积累和完善，个人健康档案可以成为关于某位病人的最好教材，家庭健康档案可以成为关于某个家庭的最好教材，社区健康档案可以成为关于某个社区的最好教材。而这种教材是任何其他类型的教材都不能取代的。 最后，全科医生应该在了解病人的基础上来理解病人的健康问题。

 

第二篇：全科医生培训系列文章之“说服的技巧”

[文章]全科医生培训系列文章之“说服

的技巧”

来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容

说服病人或社区居民改变生活方式是慢性病控制的最根本环节，慢性病都是生活方式病，不良的生活方式在慢性病的发生和发展中起关键作用。改变生活方式可以明显降低社区居民患慢性病的危险，可以使慢性病患者的死亡率降低一半以上。然而，要使一个人改变生活方式非常困难，如果不经过专门的训练，一般的医生很难达到说服病人或社区居民改变生活方式的目的。全科医生应该掌握娴熟的说服病人或社区居民改变生活方式或习惯的技巧。

一、全科医生自己的说服力量

权威性。全科医生在慢性病防治领域的研究资历、学识深浅、熟悉程度、掌握的信息量等因素会影响其权威性。

热情。热情的人是世界上最有说服力的人，因为你的热情给别人带来信心，容易使别人产生跟随你改变的动力。

信念。信念就是对你没有看到的事物的自信，信念是行动的动力或发动机。拥有坚定信念的人具有强大的说服力，因为你坚定地相信某种因果关系，并自己付诸行动，所以能够带动别人。

亲和力。是指人与人之间很容易建立相互理解、相互信任的关系，从外表、声音、体态、呼吸等各个方面容易与人产生共鸣、共振或好感，要善于模仿或配合对方，并在价值取向上保持一致。

思维模式。采用基于结果的思维模式最具说服力，把结果说明白，把过程简单化。把复杂的事情简单化，朝着最终的结果迈进，不要停留于过程。结果就是行动，行动就是改变自己。要改变自己就不能找理由、找借口、找问题原谅自己。

全科医生自己的经验或经历。自己经历的事以及由此得出的经验最有说服力，用自己的经历或经验去说服别人往往最有效。

站在对方的立场上来思考问题。一定要了解对方的背景，并试图站在对方的立场上来考虑应该采取什么措施，这样最容易达成共识，最终说服对方。

二、说服的原则

回报法则。当全科医生作为朋友关心病人或社区居民的健康，苦口婆心地劝说对方珍惜自己的健康，改变不良生活方式，这样一种负责任的精神如果感动了对方，对方会以一种回报的心态做出改变。

对比法则。用社区中的实际例子来说明改变或不改变生活方式的利弊，最好用对方熟悉的两个病人的不同结局来说服对方。

朋友法则。要说服对方就要试着与对方交朋友，站在朋友的角度替对方着想，让对方觉得你在维护他的利益。

期望法则。表达你对对方的期望，希望对方别让你希望，让对方去尽力达到你的期望，并因此而感到自我满足。

关联法则。告诉对方，他所喜欢或敬佩的人已经做出改变，为他树立了榜样。

持续法则。要坚持自己的观点，不断把自己的观点灌输给对方，逐渐使对方接受自己的观点。

稀缺法则。告诉对方，不是一般的人都能改变自己的，只有意志非常坚强的人才能改变自己，如果能改变自己，就证明自己不是一般的人。

一致法则。要使对方得到的信息保持一致，不致产生思想上或认识上的混乱，从而动摇对方的意志或决心。

力量法则。用自己的权威性和力量去说服对方，使对方感觉到按照你说的去做肯定会有一个美好的结果。

三、说服技能

澄清问题。不要泛泛而谈，一定有明确的针对性；一次针对一个问题，不要呈现太多的问题，让对方失去信心。

目标要现实。一次提出一个容易达到的小目标，达到之后再提出第二个小目标，增强对方的信心。

了解对方。要分析对方的问题或困难所在，可能是缺乏知识或无知，可能是观念问题，可能是技能问题，可能是环境问题，也可能是习惯问题。在一定的阶段，针对相应的问题，帮助对方去解决这些问题。

利用与对方的关系。与对方建立和保持一种亲密的、相互信任的关系，并让对方感觉到有必要维持这种关系，因而产生一种改变的动力。

选择最佳方法。实验法让人不得不信，例如用小白鼠吸烟的实验来说服对方戒烟；活生生的例子让人产生恐惧，恐惧也是促使人改变的一种有效力量；直观的图片也能给人留下深刻的印象，容易影响对方的决心；比喻的方法最容易让对方明白一些道理，最容易把复杂的问题简单化，而简单的东西最容易被人接受；

前后比较或横向比较，最容易让人看出效果，有直接效果的事情最容易让别人去努力。

把握最佳时机。说服社区居民改变生活方式的最佳时机应该是在对方得病或亲属得病的时候，尤其是遭受疾病折磨而痛苦不堪的时候。但人很容易好了伤疤忘了疼，一定要抓住时机，使对方及时改变自己。