压疮护理研究新进展

张莉 (安徽省宿州市第一人民医院234000)

压疮是身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 组织营养缺乏, 而引起的组织破损和坏死。常见于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、体质虚弱、各种消耗性疾病和老年患者。压疮是临床护理常见的并发症之一, 很容易感染。一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦, 严重者可危及生命[1]。现就对压疮护理与治疗新的进展作一综述。

1 压疮的发病机理

压疮是由于局部组织长期受压, 血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断, 不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养而导致的组织坏死[2]。压疮的实质就是皮肤软组织的缺血、缺氧、坏死, 即压迫性溃疡, 其病理变化始发于骨的突起部位。当小动脉灌注压在45～50 mmHg, 并持续足够的时间后, 便会引起组织损伤。

2 压疮的危险因素

2.1 内在(个体)因素

压疮形成的内在因素有年龄偏大、感觉丧失、认知功能减退、瘫痪、大小便失禁、营养不良、组织灌注不足等[3，4]。此外, 入院时局部组织已存在不可逆性损伤, 24～48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶病质患者, 因软组织损耗、失去营养及循环不良, 也容易发生压疮。现在有的观点认为非压力因素即皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张也是压疮发生的重要危险因素[5] 。

2.2 外在因素

压疮形成的外在因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等, 其中以压力为主。正常毛细血管内压是2～4kPa , 当外部施加的压强超过4 kPa , 就会影响局部组织的微循环,当受压时间持续超过2～3 h 时, 就可形成褥疮[5]。摩擦力作用于上皮组织, 能去除外层的保护性角化皮肤, 增加对压疮的易感性[6]。但剪切力作用于皮肤深层, 引起组织相对移位, 切断较大区域血供, 比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬高床头时、坐轮椅患者的身体前移倾向时, 均能在骶尾及坐

骨结节部产生较大的剪切力, 诱发压疮。皮肤潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 导致皮肤浸渍、松软, 易被剪切力和摩擦力所伤[7]。另外，护理人员对患者知导不充分也是压疮的易发因素，自我护理意识缺乏也易发生压疮，社会心理因素也影响压疮发生。

3 压疮的预防及护理

3.1 端正护理态度, 加强压疮的护理监管

护士的态度及对压疮的认识直接影响压疮的预防和治疗工作。护士应加强学习, 提高对压疮发生的干预能力。熟悉压疮的好发部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉压疮的易发人群: 昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、大手术后及恶液质患者等。研究认为压疮大部分是完全可以预防的, 护士丰富的临床护理经验, 加之及时有效的护理工作, 完全能够降低压疮的发生率[9]。

3.2 准确的预测和评估

积极评估患者情况是预防压疮关键的一步[10 ]。只有准确的评估患者情况, 才能及时制定下一步预防及治疗护理方案。要求对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。最常用的评估量表有是Braden 量表、Norton 量表和

Waterlow 量表[11]。这三种量表记分各有特点[12]。Braden 压疮评分法, 分值越少, 压疮发生的危险性越高, 该法已在世界上各医疗机构应用。Norton 危险因素评分法, 14 分以下患压疮的机会为32 %; 12 分以下属高危组, 2 周内患压疮的机会为48 %。该法已成功地应用于老年病人。Waterlow量表是欧洲评估老年人压疮危险的主要工具, 具有评分简便、预测效果好等特点。我国一项对三种量表进行对比研究[13 ]，发现Braden量表与Norton量表、Waterlow量表比较，能较好平衡敏感度和特异度(首末次评分临界值均为22分)，3种评估表都有相对较高的阴性预测值(≥98 )，但阳性预测值均偏低，认为Braden评估表(修订版)压疮预测效果较好。另一项研究表明[13]，Waterlow 量表对老年人院内压疮的预测效果较好。

3.3 预防措施

3.3.1 翻身与按摩

间歇性解除压力是预防压疮的关键，对易发生压疮的患者应经常检查其受压部位并记录。采取定时翻身的措施解除局部的长期压迫仍是目前防止压疮发生的最主要护理措施。个别特殊患者视情况定翻身时间, 一般的卧床患者, 应每2 h

翻身1 次, 搬动时注意患者身体的各个部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明,仰卧位身体向左或右斜20 -30 与仰卧位交替的方法进行翻身可预防早期压疮[14]。病人平卧位时床头抬高不应超过38°[15]。否则会增加剪切力发生而造成骶部的受压。

3．3 .2 正确按摩

有研究表明, 按摩无助于防止压疮, 因软组织受压变红是皮肤正常的保护性反应,会形成压解除压力后一般30～40 min 退色, 不疮, 无需按摩, 如持续发

[15]但按摩法可应用于无皮肤发红的红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤。

部位[15]

3．3 .3压疮防治器具的使用

近年来文献不断介绍翻身器具的使用, 如小型凉液垫、水垫[16]、三升输液袋[17]的使用等，可使传统的每2小时翻身1次延长至每3小时翻身1次，而且局部无潮红、潮湿现象，因而也大大减轻了患者的痛苦和护理工作量。文献介绍使用复方茶叶垫可增加其透气性，具有散热功能，可使受压局部皮肤温度降低，减低压疮的发生，减少交叉感染的机会，同时具有取材容易、经济实用，出院继续使用等优点，大大减轻了患者的经济负担[18]。安春实[19]应用波动型防压疮器垫在昏迷患者预防压疮方面取得了满意的效果。

3.3.4 保持皮肤干燥, 减少摩擦力

常规做好皮肤护理, 保持皮肤清洁干燥, 保持床单位及衣物的清洁平整。对于大小便失禁、引流液污染、出汗等患者, 尤其是老年患者, 应及时清理、更换床单。研究表明爽身粉、滑石合剂具有腻滑感, 还有吸附和收敛作用, 局部外涂能保护皮肤防止摩擦, 减少皮肤刺激[20] 。滑石粉具有吸附和收敛的作用, 外用能保护发炎或破损的表面, 吸收分泌物, 促进结疤。王青丽等[21] 用215 %碘伏消毒压疮创面水泡及周围皮肤, 将灭菌滑石粉小包置于水泡上, 与创面充分接触, 盖敷料包扎, 换药1 次一天一次，收到较好效果。

3．3.5 营养支持疗法

营养不良的患者皮肤更容易受损, 伤口愈合更加困难[22] 。根据患者的不同情况提供合理的膳食, 加强营养,调整内环境平衡。如给予高热量、高蛋白、高维生素饮食等, 可以把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。只要胃肠消化功

能好, 可不计喂食次数, 尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入, 并注意维生素C 和锌剂的补充[23]。

3.3.7 心理护理和健康宣教

根据病人的具体情况尽早采取不同的方法做个体化的心理护理和健康教育，让病人积极配合压疮的预防和治疗；入院后护理尽早教会病人及家属评估发生压疮的危象因素及采取方法避免压疮发生。对预防或减少压疮的发生很关键[24]。并有计划地做好随访工作, 减少压疮的复发。

4 压疮治疗与护理

对压疮采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。

4.1 局部治疗

首先清除局部坏死组织及脓性分泌物，然后用35%双氧水冲洗创面，在用大量无菌生理盐水冲净双氧水，在根据创面情况有选择地治疗。近年来，许多学者研究应用湿性新型材料治疗压疮取得了显著疗效。陈丽春[25][等使用龙血竭胶囊联合贝复剂治疗三期压疮，有效率达92.5%；红等[26]应用湿性敷料（美皮康敷料）治疗三期压疮患者取得显著疗效。

4.2全身治疗

主要是营养支持及抗菌药物的应用。迄今为止，压疮仍是护理工作中的难题，也是评价护理质量的重要指标。准确预测、评估危险因素，了解压疮病因及预防和治疗的研究过程，可促使我们采取有效预防措施对压疮加以控制。从而减少病人痛苦。

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第二篇：压疮的护理查房

压疮病人护理查房

一、介绍病例

1、 基本信息：姓名 黄某年龄 59岁

2、 现病史：患者于 20xx年x月x日，因“ 慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴

大小便失禁”入院，诊断为 慢性酒精中毒，低钾血症，压疮 3、 个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g

4、 体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。

两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。 5、 辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l，白蛋白30g/l

6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理 二、评估内容：

防范患者压疮评估记录单

科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁

住院号：20xx01255 诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：20xx-08-31

1、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总

分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。 2、评估频次：（1）首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。

3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。

三、针对上述护理问题提出相应的护理措施 1.避免局部组织长期受压

1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。

1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。

1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 2.避免摩擦力和剪切力的作用

2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。

2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。 2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。 3.保护患者皮肤

3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。

3.2局部皮肤消毒，保持干燥。 3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。

3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。 4.促进皮肤血液循环

4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。 4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。

4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。

5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。 四、相关知识

(一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。 (二）压疮发生的原因：

1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。

2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。 (三）压疮的分级

1、淤血红润期 Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。

2、炎性浸润期 Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。

3、浅度溃疡期 Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。

4、坏死溃疡期 Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。

（四）压疮评分简表

轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下 （五）、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要记录。 （六）护理措施

计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。

1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。 2、采用湿性愈合的方法

过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。 湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。 应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。

1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。

2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。 （1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。

（2）渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。

（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。

（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。 在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起，避

免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。 七、预防措施及误区

1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。

3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。

4、不宜频繁、过度清洁皮肤。 5、不要独自搬动病人。

6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。

8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。 五、小结

整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。