医疗质量持续改进计划活动方案

杭州詹氏中医骨伤医院

20xx年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了不断提高我院的医疗质量，保障医疗安全，改善医疗环境和医患关系，根据《拱墅区医疗质量持续改进计划活动方案》，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

坚持科学发展观，实现健康拱墅，和谐拱墅，不断提高我院医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，切实提高群众满意度。

二、活动目标

提高医疗服务质量，保障医疗安全，改善医疗环境和医患关系，提高群众满意度为目标。

三、组织管理

成立《医疗质量持续改进计划》暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。医教科为专门办公室管理院内医疗质量持续改进。

四、活动内容

（一）建立院科两级质量管理组织

成立以院长为组长的医疗质量持续改进计划活动领导小组，全面

负责医院的医疗质量组织领导工作，分管院长、医教科、医院专家及临床、医技科室负责人组成活动领导小组，各相关科室为科室医疗质量管理控制小组，实行院科两级质量管理组织。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、建立、健全各项规章制度

制定《医疗风险防范及应急处理预案》、《医疗纠纷防范处理预案》；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度等；向各临床各科室发放医疗安全相关核心制度的考核登记本，加强自查、自纠的质量检查力度；建立医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；严格掌握临床用血指征，提倡成分输血，反对输“人情”血；按照医院统一部署安排，以《医疗质量考核标准》为标准，每月组织一次全院质量大检查，发现问题予以扣除质量分，并与核算直接挂钩。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅是规范广大医务人员的医疗行为，而且是在依法保护医患双方的合法权益、为医院的医疗安全奠定基础，我院的医疗质量得以进一步提高，医务人员的医疗安全与风险防范意识也将进一步增强。

2、加强医疗文书的管理

医教科是医院重要的医疗管理科室之一，进一步完善医教科的规章制度，加强医教科建设，充分行使医疗质量综合协调管理职能。医

教科进一步加强对各科室质控小组的督促检查工作，采取抽查现诊住院病历与检查归档病历相结合的质控监督机制，做到归档病历每份都有检查记录，严格按照《执业医师法》、《浙江省医疗机构病历书写规范》、《医疗机构病历书写评分标准》、《新处方管理办法》要求广大医务人员，坚决杜绝非执业医师人员书写首程、术前谈话、术后记录、手术记录等内容。通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范广大青年医务人员的病历书写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。临床大部分科室在书写病历时做到客观、真实、准确、及时、完整。各科医生认真、规范书写处方；护理文书的书写符合要求；要求住院医师对上级医师查房记录要完整、对病情分析详尽，手术、麻醉、输血等记录完整。

3、加强护理质量和护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》，按照床护比例要求配备护士数量，切实维护护士合法权益，保障病人安全；严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士长例会，交流护理经验；组织护理人员到上级医院参观、学习先进的护理及管理经验；贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，定期组织护士进行和“三基考试”和护理操作规范比赛，提高护理人员的基本理论和基本操作水平；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强，努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量

管理指标的实现度，切实降低并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率；各科护士站、治疗室一切物品摆放有序，床头卡规范使用；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作逐步展开，整体提高我院护理人员的专业技能与综合素质。

4、加强门诊管理

按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境，设立导医台，对行动不便的患者实行一对一帮忙，进行全程陪同；建立健全门诊管理核心制度，质量管理监控和奖惩制度。

5、加强院感管理

严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。定期对空气消毒液进行监测；进一步完善预检分诊，严肃疫情报告制度；严格执行《医疗废物管理条例 》，医疗废物按规定处理。

6、加强药品管理

严格执行相关法律法规和规章制度，麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，做到帐-物、帐-帐相符，保证每张处方合格。贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对处方实施动态监测，合理使用抗生素，建立健全抗菌药物分级管理制度。

7、加强医疗质量信息管理

每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。并定期向医教科汇报本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制

工作的意见和建议。医教科对医疗纠纷、医疗过失、医疗事故进行分析、评价、教训总结与改进。建立健全质量信息报告和监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况、细菌耐药情况、药物和医疗器械不良反应事件及院内感染的监测工作。对医疗事故、不良事件等等医疗质量相关信息，及时上报至上级主管部门。

8、加强围手术期及临床用血管理

认真执行各级手术准入制度和手术安全制度。老年病人术前做好麻醉科会诊，确定麻醉方案，规范麻醉工作流程，做好麻醉前充分准备，加强对患者术前和术后的监护，及时发现及时解决各种麻醉意外和并发症。提倡科学用血、合理用血，使用成分血，完善血液冷链管理程序。

9、培养质量管理骨干

积极参加上级主管部门组织的各类质量管理培训，充分利用现代科学科技，鼓励医务人员空闲时间通过各种方式学习医疗质量管理。医院定期开展医疗质量医疗安全的讲座，采取案例分析、经验交流等方式学习。培养一批质量管理骨干，发挥其管理作用，进一步提高医院的医疗质量医疗安全管理水平。

10、医疗技术和依法执业的管理

严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度。严格按照《医疗机构管理条例》依法执业，医生护士全部要求注册后上岗。每月进行一次病人满意度调查，虚心接受病人提出的意见和建议，

（三）活动步骤

1、成立活动领导小组，制订医疗质量持续改进计划活动方案，做好宣传工作，组织发动全体职工积极参加。

2、组织实施阶段。贯彻落实，全面实施医疗质量持续改进计划。实行自我监管和上级主管部门监查，确保实施效果。医疗质量管理小组定期检查落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，并与年终评比挂钩。

3、每年度进行总结。将活动进展、检查结果和活动总结上报上级主管部门的活动领导小组办公室。

杭州詹氏中医骨伤医院 20xx年x月x日

 

第二篇：杭州詹氏中医骨伤医院规培基地创建工作汇报

杭州詹氏中医骨伤医院

中医住院医师规范化培训基地创建工作总结

（20xx年x月x日）

杭州詹氏中医骨伤医院隶属秀美拱墅，作为民办非营利性医疗机构，率先响应医改新政，积极推行以药品零率为主要内容的公立医院综合改革。建院以来，秉承“弘扬国医，济世于民”的建院理念和“大医精诚”的中医文化精髓，继承和发扬中医骨伤传统技法，融入现代医学科学技术，创立了詹氏骨伤特有的品牌。近年来，医院致力于特色专科建设，全力夯实中医药服务基础,通过健全组织、狠抓质量、培育文化等举措，医院管理走上了规范化、标准化建设的轨道，成功创建为二级甲等中医骨伤医院，实现了长足的发展，为中医骨伤基地建设奠定了坚实基础。

一、基本情况

医院成立于20xx年，前身是20xx年成立的位于哑巴弄的杭州詹氏中医骨伤门诊部。经过十年的发展，医院现在已经是一家拥有核定床位99张，实际开放床位138张，百姓信任、口碑良好、颇具社会影响力的中医特色专科医院，是江西中医药高等专科学校实习基地。医院占地面积8亩，医疗用房16000余平方米。职工总人数185人，专业技术人员132人，其中高级职称9人，中级职称19人。拥有数字X线摄影仪（DR）、C型臂电视X光机、彩超、全自动血液生化分析仪、三维腰椎骨科牵引床、电脑骨伤治疗仪、智能康复训练系统等大型诊疗设备。全院设有内科、外科、麻醉科、针推科、康复科等临床科室15个，B超室、放射科、心电图室等医技科室8个，开设了

病区4个，其中骨伤科病区2个。骨伤科设有正骨科、创伤科、筋伤科、脊柱科、关节科等5个二级学科，并建有4个手术室,其中1个为百级净化标准的层流手术室。医院着力打造以“手法整复、杉树皮小夹板固定、中药内服外敷”等手段治疗各种骨伤、骨折的特色专科。20xx年，医院门急诊6.8万人次，出院病人2829人次，手术898台次。近年来医院收获诸多荣誉，如杭州市首家民营二级甲等中医骨伤医院、浙江省“敬老文明号”、杭州市“青年文明号”、“无烟单位”、“先进基层党组织”、社会组织信用等级评估“4A”级单位、拱墅区“青年创业创新见习基地”、“巾帼文明岗”等，获得了良好的社会声誉和口碑。医院还与江西中医药高等专科学校正式签订协议，成为该校在民营医院中第一个临床实习基地。

二、主要工作

（一）领导重视，组织健全，综合实力有效提升。

在各级政府的关心和支持下，作为杭州市首家争创住院医师规范化培训基地的民营医院，我们正视不足，严格按照《住院医师规范化培训基地考核标准》和《浙江省中医住院医师规范化培训基地学科标准》（20xx版），规范医院各项管理。成立以党支部书记、院长詹振宇为组长，业务副院长陶文俊为副组长的住院医师规范化培训领导小组，通过召开多次会议讨论关于培训基地建设项目相关工作，建立住院医师规范化培训规章制度、学习计划、考核办法等。根据国家二级甲等中医骨伤医院建设标准为指导，以创“规培基地”为契机，全面提高医院教学管理、设备管理、人事档案管理等相关工作，不断完善自身建设，强化质量管理，有效地促进内涵建设，增强依法执业意识，规范诊疗服务行为，在不断的学习与实践中寻找差距，提升医院综合实力。去年，省卫生厅张平副厅长、杭州市卫生局周智林副局长、杭

州市政协张必来副主席、拱墅区委许明书记、方友青、虞文娟副区长等先后来到医院调研，对医院的发展给予了充分肯定，并对我们提出了殷切希望。

（二）师资稳定，教学严谨，专业特色明显。

医院注重人才队伍建设，以培养新名医、弘扬传统特色为目的的“人才工程”作为管理的重中之重，开展“师带徒”教学机制，采取“请进来、派出去”的人才培养模式，着力构建合理的人才队伍梯队。曾多次选送医务人员到上海、北京等上级医院学习进修，实行跟踪管理，定期评估，形成具有专科特色的优秀人才群体，营造了“人尽其才、学尽其用”的良好氛围。目前在院的执业医师均须在我院各科室轮转学习培训后方能独立上岗，这为住院医师规范化培训奠定了坚实的基础。詹新宇副主任医师作为中医骨伤科学科带头人，19xx年毕业于浙江中医药大学后一直师从名老中医詹庄锡老先生——张绍富首批高徒之一，20xx年被任命为拱墅区中医药学会副会长。詹新宇副主任医师主持的科研项目《伸筋活血汤治疗腰椎间盘突出症的临床研究》已被列入省级卫生行政部门的课题项目，实现了强强联手、跨省合作，实现了零的突破。医院主编的新书《新编中医药技术治疗疑难杂症50法》已由全国知名出版社出版，面向全国新华书店发行。

（三）学科兴院，科教强院，骨伤品牌持续传承。

中医骨伤科作为医院的重点学科，始终秉承“以中为主，能中不西，中西结合”的治疗方针，以“手法整复，小夹板外固定，中药内服外敷，动静结合”这一祖传的医学特色，结合现代医学治疗各种骨伤骨折疾病，中医参与治疗率达到95%。20xx年，开展中医诊疗技术项目项60余种，年病种数大于30例的达到27个，年大于15例的临床诊疗操作及手术种数达到18种。入院与出院诊断符合率达到

99.96%，治愈好转率达到95.48%。医院通过“医疗质量万里行”、等活动加强医疗质量与医疗安全管理。按照中医基本技能的要求，把辩证施治作为临床诊疗技术管理的重要环节，制定了各科中医诊疗技术操作规范，每个病区确定辩证施护病种，增加中医特色健康教育内容。结合等级评审单病种临床路径要求，制定中医单病种诊疗规范，试行临床路径管理工作，开展中医单病种质量管理与持续改进，制定《杭州詹氏中医骨伤医院单病种质量管理工作实施方案》，定期对执行情况进行分析与评价，优化诊疗方案，严格医疗技术准入管理。结合中医骨伤“二甲”医院标准，定期组织院内及科室业务学习，定期组织三基考试、技能操作比武，定期组织三级查房，急诊演练等方式来提高医生的业务技能水平。建院以来，未发生过重大医疗安全事故。近年来，医院发展迅速，综合实力持续提高。

（四）环境舒适，设施齐全，人文关怀进一步凸显。

医院在装修上采用了中式装修，中医氛围浓厚，各场所绿色植物覆盖面高，患者至上，营造中医特色鲜明优美、温馨、舒适的工作和就医环境。目前共有教学诊室4个，示教室1个，图书室1个，共有藏书一千余册，同时开通了万方数据库，为医护人员提供了更多的学习途径。设备齐全，配备有C臂透视机、DR、手术显微镜、床边机、骨密度检测仪等学科专有设备。医院内自有员工宿舍10间，租用的集体宿舍80间，共可容纳人数达200余人。设立住院医师规范化培训专项经费，在基础设施上加大了投入力度，设臵专门的示教室，图书、投影仪、教学模型等设备齐全。参与培训的人员食宿全免，提供取得执业医师资格的培训人员同级别的基本工资待遇和福利保障，视具体工作情况给予适当的奖励。

（五）精细管理，强化服务，内涵形象进一步彰显。

围绕建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制，强化精细化管理。提升打响中医药服务品牌，坚持“传承国医，济世于民”的办院理念，致力于詹氏骨伤中医文化建设的每一个细节，真正彰显詹氏骨伤特有的中医药文化品牌。通过加强食堂管理，进一步优化基础服务质量；通过“提倡绿色低碳生活”的方式，控制成本，节约支出。通过开展“五四”运动会、每年一度的外出旅游、健康义诊等活动丰富职工业余生活，增长中医药知识，增强职工凝聚力。编写了医院《规章制度汇编》、《员工手册》、《礼仪文化手册》、《操作规程》、《应急预案汇编》，谱写院歌、提炼院训，形成富含自身特色的医院服务文化和管理文化。

三、自评自查情况

按照《住院医师规范化培训基地考核标准》和《浙江省中医住院医师规范化培训基地学科标准》（20xx版）规定，基地考核得分109分，学科建设得分84分。

未来，我们将迎着十八大的“抓紧落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构”的政策，加快形成“多元办医，造福于民”的格局的春风，快马扬鞭，实现医院发展的又一轮冲刺。在此基础上，我坚信，杭州詹氏中医骨伤医院一定能完成中医住院医师规范化培训学科基地建设项目的工作。

杭州詹氏中医骨伤医院

20xx年x月x日