第三季度护理质量检查结果通报

为了加强护理质量管理，确保医疗护理安全，使护理质量持续改进，护理部每周对临床科室的护理质量进行了督导检查，重点检查病区管理、基础护理、特一级护理、健康宣教、无菌技术操作、护理文件书写以及中医护理常规和操作等方面内容。现将检查情况通报如下：

一、做得好的方面：

1、病区管理和基础护理：

病区管理有条不紊，护士仪容仪表规范，各班分工明确，晨晚间护理落实到位，病区环境整洁，护士主动巡视病房，护理记录及时。

2、健康宣教认真，询问病人知道宣教内容，知晓责任护士及医生姓名。

3、护理管理资料基本规范，能定期完成检查和考核。

4、急救药品和高危药品管理规范，能定时检查并及时补充，标识醒目，定位摆放。

二、存在问题：

（一）护理质量安全管理

1、内一科未对实习生进行考核，内二科、妇产科未按时进行业务学习，学习记录不全。

2、内二科急救药品帐物不符。

3、外一科、妇产科、内二科个别护士护理操作时未带口罩。

4、妇产科护士灌肠、内二科护士测体温未端治疗盘。

5、外二科、内一科护士静脉输液时治疗盘放在病床上。

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6、内一科、内二科中医操作流程未掌握。

7、内一科静脉针头悬挂在输液管上。

8、各科均无中医护理治疗卡。

9、外二科病人入院未及时安置，内一科个别病人未戴腕带。

10、内二科、外二科、内一科护理知识提问回答不全。

（二）病房管理与基础护理

1、内一科、内二科个别病人无床头卡，内一科床头卡填写不完整。

2、妇产科、精神科病人床单不平整。内一科、妇产科、精神科病人身上有异味。

3、外二科、妇产科家属探视时间长，交谈影响病人休息。

4、妇产科、内一科床下有杂物，妇产科床头柜上物品放置凌乱。

（三）护理文件书写

1、外二科、内一科生命体征未按医嘱测量。内一科、妇产科入院告知单、体温单有涂改，内二科灌肠标识错误。

2、各科护理记录未体现情志护理。外二科护理记录未用中医术语，内一科护理文书书写不整齐，内二科护理记录简单，内一科、妇产科、外二科入院评估内容不全，无舌苔、脉象，外二科无中西医诊断。

3、内一科皮试结果未签字，内二科医嘱转抄有错误。

（四）医院感染管理

1、各科护士手卫生依从性差。

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2、妇产科有过期的一次性物品。

3、内二科、外二科、外一科湿化瓶用后未消毒干燥保管。

4、内一科、妇产科棉签无开启日期。

5、妇产科待产床上的床单未做到一人一用一更换。

（五）二甲复审检查：

1、操作考核

﹙1﹚内一科司利华：氧气吸入法洗手不到位，除尘时对着患者面孔，解释不全面，未叙述吸氧目的，未查看腕带，病房环境、温度未评估，操作流程不熟悉。

﹙2﹚内一科胡小丽：艾条艾灸法洗手步骤不正确，操作流程不熟练，医疗废物未分类，结束后未开窗通风。

﹙3﹚内二科张丽芳：测量血压前未摸肱动脉，袖带缠绕位置不正确，评估不完整。

﹙4﹚内二科王小燕：拔火罐双人查对程序错误，未检查火罐吸附情况，病人未保暖，火罐用后未按污物处理，医疗废物未分类。

2、护理提问

﹙1﹚外一科马莎：二级护理的内容回答完整。岳虹：痔疮的护理常规，回答正确。

﹙2﹚内一科冯娟：肺胀的护理常规，回答基本完整。演莉二级护理要点：回答不全面。孟玲：眩晕的健康指导、二级护士的职责、情志、饮食护理回答不完整。

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﹙3﹚内二科熊丽：高钾病人的饮食护理，回答太简单。翟茜莹护士职责回答不完整。

三、改进措施：

（一）护理质量安全管理

1、 每月按计划进行业务学习，定时对实习生进行考核。

2、 急救药品用后及时补充，做到帐物相符。

3、 护理操作时着装整齐，仪表规范。

4、 纠正不良习惯，护理操作必须端治疗盘。

5、 严格执行无菌技术操作原则，防止院内感染。

6、 加强中医操作训练，熟悉操作流程。

7、 不用的静脉针头放在利器盒中，按医疗废物处理。

8、 中医操作按医嘱抄写治疗卡。

9、 妥善安置病人，住院病人佩戴腕带。

10、加强业务学习，熟练掌握护理知识。

（二）病房管理与基础护理

1、住院病人及时填写床头卡，床头卡内容完整。

2、加强晨晚间护理，保持床单元整洁。

3、协助病人勤换衣裤，保持卫生清洁。

4、落实探视制度，使病房安静。

5、加强基础护理，使病房环境整洁。

（三）护理文件书写

1、按医嘱测量生命体征，体温单绘制规范，护理记录单书写整 4

齐。

2、护理记录运用中医术语，书写规范，内容详实，能动态反映患者病情，体现情志护理。

3、认真执行医嘱，做好查对工作，避免差错。

（四）医院感染管理

1、做好卫生洗手工作，防止交叉感染。

2、定期检查一次性物品，过期物品按医疗废物处理。

3、湿化瓶用后清洗-消毒-干燥保管。

4、棉签开启后注明日期，确保在有效期内使用。

5、床单一人一用一更换。

（五）二甲复审检查

1、加强中医护理操作训练，熟练掌握各种护理操作技术流程，定期考核。

2、认真落实学习计划，熟练掌握中医护理基础知识。

3、修订完善常见病中医护理常规和特色病护理方案，按护理常规和特色方案落实临床护理。

4、更新护理质量检查标准，补充二、三级护理检查内容，完善重危病人护理流程，整合入院评估内容，使其更能体现中医护理文书特点 。

20xx年x月x日

护理部

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第二篇：第三季度终末病历质量检查结果总结

第三季度终末病历质量检查结果总结

在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：

一、 首页缺项—入院病情、身份证号等没有选择或填写；

二、 诊疗计划中，诊疗层次表达欠明确；

三、 没有术前病程记录；

四、 术后治疗计划中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中一直嘱咐病人“下床活动”。

五、 术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？

六、 术者的姓名前后不一；

七、 术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；

八、 手术计划中有“收入手术护理”字样；

九、 病历纸不规范。

希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。

医务科

20xx．8．20