浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：浅龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：中龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

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时间： 20xx年5月13日

主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激

一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。

既往史：无特殊。

检查： 6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。

6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。

X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

诊断： 6 急性牙髓炎

治疗计划： 6 RCT后垫底充填。

治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC

球，两周复诊，不适随诊。

签名

上前牙外伤露髓一次性RCT

2006.5.23

主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

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德周口腔门诊病历病历号： 姓名： 地址： 男女 电话： 年龄： 初诊日期： 其他：患者签名：医生签名：日期：日期治 疗 内 容备注健康状况：肝炎 糖尿病 高血压 心脏病 风湿病 癫痫 晕厥 贫血 出血异常 白血病 艾滋病 传染病 其它： 正在服用药物及用途： 药物过敏：请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也 非常重要， 您的既往病史对于为您制定安全， 适当的治疗计划十分重要， 此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。主诉： 病史：口腔检查：X 光检查：诊断：治疗计划：治疗修复有可能出现的问题：

日期治 疗 内 容备注 日期治 疗 内 容备注备注：

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时间： 20##年5月13日

主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。

既往史：无特殊。

检查：    6           合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6  合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6  热诊反应正常，6  热诊持续性痛。

      X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

诊断：  6    急性牙髓炎

治疗计划： 6   RCT后垫底充填。

治疗： 6  局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。

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病历书写制度

病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：

1、姓名、性别、年龄、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和单位地址）；

3、家庭电话和单位电话；

4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等

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-----------口腔科病历书写要求

一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

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澳华口腔 柴波 137xxxxxxxx QQ：308681483

澳华口腔连锁机构在郑州下属四家口腔门诊：中原路澳华.忠民口腔，南阳路澳华.雅尊口腔，

大学路澳华口腔（种植）中心，金水路名门口腔。

1、

2009.6.8

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞

咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊

易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

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口腔门诊病历书写要求

一、病历书写的基本要求：

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，并体现出医疗质量和学术水平的高低。医护人员必须以极端负责的精神和科学态度，严肃、认真地书写病历。基本要求如下：

病历必须用蓝、黑墨水钢笔书写在病历印刷边框线内（指定用其他颜色笔填写者除外）；

（一）字体工整、能够辨认，内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。无自创字，错别字；

（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，语言通顺，术语正确，绘图标记正确。重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删、划和贴补。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况.禁止在误、漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认，每页不得超过三处。 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

（三）病历统一编号，增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

（四）度量单位必须用法定计量单位。

（五）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表，分别记载于各区内。

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