流 产 协 议 书
甲方：__________________________ （女方）
乙方：__________________________ (男方1)
丙方：__________________________ (男方2)
甲方与乙方于XX年6月X日分手并解除男女关系，随后与丙方进入男女关系，且在此期间服用避孕药。其后，在7月X日左右发现自身已怀孕。因无法明确责任认定，且期间有服用药物行为，故三方协商后均同意做流产方式处理。
具体处理办法如下：
1、乙方与丙方一次性各支付人民币＿＿＿＿＿＿元给甲方。
2、甲方自行选择流产方式，由乙方、丙方各派一人陪同甲方去医院。医院所需费用及后续费用，乙方与丙方不做任何承担。
3、因流产有一定的风险，甲方若有意外，自行承担，乙方与丙方概不负责。
本协议一式三份，由三方签字按手指印后生效，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：________________ （签字按手指印） 乙方：________________ （签字按手指印） 丙方：________________ （签字按手指印）
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医院妇科门诊人流术前协议书
患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
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华安县医院人流协议书
人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全； 2、子宫穿孔、出血； 3、空吸、漏吸；
4、宫腔感染、继发不孕； 5、人工流产综合症；
6、羊水栓塞、气体栓塞；
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等； 9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：
手术医师：
年 月 日
华安县医院人流协议书
人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全； 2、子宫穿孔、出血； 3、空吸、漏吸；
4、宫腔感染、继发不孕； 5、人工流产综合症；
6、羊水栓塞、气体栓塞；
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等； 9、其他意外。
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__________________医院妇产科门诊人流术前协议书
患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
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***人民医院
无痛人流科间合作协议书
为了满足部分高消费、高要求、计划外早孕者终止妊娠的需求，同时扩大妇产科业务范筹，提高两个效益。经医务科牵头协调，妇产科从20xx年 6 月 9 日开始与本院疼痛科、B超室共同协作开展无痛人流术，在医务科协调下，经三个相关科室沟通协商达成以下协议：
一、由妇产科准备病员，提供手术场所、手术器械、氧气、输液器、注射器等物品，并负责完成手术和术后管理。疼痛科负责开麻醉用药（病人门诊取药）、准备气管插管等麻醉器具，并负责术中监护和麻醉管理。B超室负责床旁B超引导，并负责术后个别患者的免费复查。
二、责任与义务：整个手术设置为一个服务包，计费599 元，其中B超85元， 归B超室内收入；麻醉费200元，归疼痛科，其余归妇产科。三组分工协作，各负其责。疼痛科负责麻醉质量与安全，B超室负责B超质量与安全；妇产科负责手术质量与安全，并负责术后留观、用药及随访。
三、术前必须完成心电图检查，禁饮食6小时，并签定麻醉与手术同意书。
四、要求：相关科室认真覆行职责与义务、严格执行诊疗操作常规和流程，确保质量与安全，规范运作。
协议科室：
B超室： 疼痛科： 妇产科：
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人流术前协议书
患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
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人工流产（药物流产）手术协议书及手术记录表
姓名 年龄 婚姻 术前体温 B超检查
末次月经日期 ，高危因素 。
特殊情况备注：___________________________________________。
术前查体排除生殖器急性炎症、各种疾病急性期等禁忌症，自愿要求人工流产负压吸引术（钳刮术），手术可能发生的并发症已向患者告知：（术后注意事项详见本页反面。）
1、术中并发症：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合征、宫颈裂伤、漏吸、羊水栓塞。
2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管粘连或宫腔粘连。
3、远期并发症：盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、再次妊娠并发症增多等。
4、药物流产失败、不全流产、大出血、流产后持续流血需进行人工流产（清宫）手术。
本人理解上述说明，自愿要求人工流产（药物流产），对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理解，并签字： 医师
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人工终止妊娠---不再生育协议书 NO:
根据内蒙古自治区计划生育条列规定，经甲乙双方协商签定此协议。
甲方：林西县
乙方：不再生育对象夫妇：
1、乙方于__年__月__日依法结婚，___年__月__日生育一 孩。
2、已办理二、三孩计划生育服务证，现已怀孕__月，要求引产。
3、乙方如无特殊理由，强行终止妊娠，按有关规定不得再生育。
4、乙方夫妇协商决定，以后不再生育，如再生育原接受处罚。
甲方：______________
乙方：夫____________妇_____________
___年___月___日
人工终止妊娠---不再生育协议书 NO:
根据内蒙古自治区计划生育条列规定，经甲乙双方协商签定此协议。
甲方：林西县
乙方：不再生育对象夫妇：
1、乙方于__年__月__日依法结婚，___年__月__日生育一 孩。
2、已办理二、三孩计划生育服务证，现已怀孕__月，要求引产。
3、乙方如无特殊理由，强行终止妊娠，按有关规定不得再生育。
4、乙方夫妇协商决定，以后不再生育，如再生育原接受处罚。
甲方：______________
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